醫保付費總額控制之下的醫院醫保管理探索
導語:實施醫保付費總額控制的目的是在于醫保成本的控制。既要執行好基金預算以維護制度運行,又要購買到適宜的醫療服務,保障患者權益。
目前,全國大部分地區的醫保付費已經實行了總額控制制度?傤~控制下的支付制度構架在我國基本確立。
總額控制基本原則是 :一堅持以收定支、收支平衡、略有結余。確;踞t療保險基金收支平衡,控制醫療費用過快增長。二堅持年中考核、激勵約束、風險共擔。建立合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制,超預算費用由定點醫療機構和醫;鸷侠矸謸。
總額預算是國際上非常成熟的付費方式?傤~預算的環境“門檻”較低,宏觀控制力強,可以較好改善微觀管理效率,有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫保定點腫瘤?漆t院,從2013年實施醫保總額付費控制以來,我院醫保管理取得了一些成績,也遇到了一些困難,F將我們醫院醫保付費總額控制之下的醫院醫保管理情況分析如下:
一、總額付費后我院的現狀和取得的成效
1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解
總額預算優化了結算方式,采取按月結算和年終清算相結合的方式,將總額控制指標按月分解,每月30 日前,中區直醫保每月按定額、南市醫保中心按上月參保人員實際發生費用的90% 撥付統籌基金支付的費用,切實做到結算及時,以緩解我院的資金運行壓力,為我院進一步擴大醫療服務和引進先進的技術和設備提供資金支持。
2、醫療費用增長幅度逐步下降
2012中區直醫保職工住院醫療費用同比增長10.25%,實施總額控制后,2013年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長9.36%,2014年中區直醫保職工本文由畢業論文網http://www.lw54.com收集整理住院醫療費用同比增長2.29%。
2012南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長28.75%,實施總額控制后,2013年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長18.49%,2014年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長2.39%。
從以上數據可看出醫療費用的增長趨于合理,過快增長勢頭得到一定程度的遏制,統籌基金基本實現收支平衡。
3、我院的控費意識逐漸增強
實施總額控制后,我院積極實現了由“要我控費”到“我要控費”的轉變,逐步建立健全控制醫療費用不合理增長的管理機制。我院醫保部門根據中區直醫保付費總額控制的指標和要求,對醫療費用進行動態監控,每月進行動態分析,指導臨床使用進度,同時又保證了醫療工作的有序、高質推進。每月出版醫保專欄。經努力,2014年度區直醫保職工付費指標累計使用3830萬元,比去年同期增加287萬元,指標使用余額39萬元。指標使用控制優秀,使用率為 98.98%。2014年度南寧市醫保付費指標累計使用7035萬元,比去年同期增加381萬元,指標使用余額276萬。指標使用控制優秀,使用率為 96.23%。
4、參保人員住院個人負擔明顯減輕
既往使用醫保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制,醫保目錄內藥品及診療項目所占比例明顯增加,職工個人支付費用更趨合理,報銷比例穩步提高。截至到2015年上半年,我院與中區直醫保、南寧市醫保的系統全部完成了動態庫的對接,實現了實時結賬出院,參保人員不用再墊付30%的預付金,可享受直接結賬出院。
二、在實行總額付費制度后,我們的醫保管理也面臨的挑戰
醫療保險中心的結算方式,在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長,但也存在某些定額標準過低,超過定額部分費用往往需要醫院承擔的問題。某些情況下影響了新技術、新方法的開展,因為這些新技術方法的開展可能會導致費用的增加,而醫院必須考慮在為患者治好病的同時不能超出定額標準,從而給醫院的發展造成了巨大的壓力。同時,醫院要發展,必須在保證符合醫保相關要求的前提下實現增加醫院的收入,這在一定程度上為醫院的醫保管理工作帶來了一定的難度。另外,臨床醫師逐年增加,新近醫師對醫保政策理解不到位,出現一些違規行為。
三、對以上的困難和問題,我們醫院醫保管理部門采取的對策
1、極轉變醫院管理經營理念
積極探索與醫?傤~付費制度相適應的的管理方式,充分利用醫院信息化網絡管理,協調醫療診療工作,用藥、結算等關鍵環節,制作醫保保健科簡報,定期總結參保人員門診就診人數、住院人數、門診次均醫療費用、住院次均統籌費用、病人滿意率、日常監督檢查情況等指標,加強對醫院各臨床醫技部門服務質量和業務數量考核,及時發現、反饋、監督不合理、違反醫保管理的醫療行為,努力提高醫療保險管理的規范化,標準化。
2、加強對醫務工作人員的醫保政策培訓
通過定期舉辦醫保相關知識、政策的培訓學習班,編制各種醫保政策手冊、醫保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫保政策及規定,從而使醫院職工在日常工作中更好的依照醫保政策規定進行本職工作。
3、強化醫保各環節的管理工作,健全醫保管理制度
加大醫務、財務、藥劑等多個涉及醫保工作部門的醫保工作宣傳力度,同時加大對這些部門的監督及審核力度,促使醫院各個相關部門重視醫保管理工作,使其相互協調,避免醫院內出現多收費、漏收費及亂收費現象。加強監管醫保目錄以外的藥品和診療項目的使用,檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協議。
4、加強與醫保經辦機構的聯系,減少不合理醫保拒付
由于作為稽核標準的醫保目錄和醫療服務協議自身存在的某些缺陷,如醫保目錄存在更新不及時的問題,新的藥品適應癥、新技術、新項目不能及時納入醫保目錄,導致醫師根據疾病診療指南應用新技術等進行診療,但因為不符合醫保目錄要求被醫保拒付 。這種情況下,我院醫保部門及時與上級醫保管理部門聯系溝通,提交相應的證據材料,使某些新技術和新項目能夠順利開展,提高醫院醫務人員的創新積極性,使參保人員能最大限度的享受醫療新技術服務。
總之,實施醫保付費總額控制的目的是在于醫保成本的控制。既要執行好基金預算以維護制度運行,又要購買到適宜的醫療服務,保障患者權益。為了適應醫保付費總額控制的制度要求,我們醫院醫保管理部門必須積極參與醫院內部的管理,不斷完善并強化各項醫保管理制度的實施,加強各項醫保政策的宣傳,協調醫院各部門的醫保相關工作,保障醫院醫保管理工作的高效率高質量的實施,推動醫院在新醫改環境下不斷發展。
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