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急性加重期慢阻肺微創氣管切開序貫通氣應用研究
摘要：目的 探討微創經皮擴張氣管切開行有創- 無創序貫機械通氣療法的臨床優勢。方法 隨機選取2012年8月―2014年10月慢性阻塞性肺疾病患者60例，將患者分為兩組，序貫治療組，在有創機械通氣后序貫進行無創機械通氣，對照組，有創通氣直至脫機，觀察兩組病例的感染、通氣時間、ICU住院時間。結果 治療組和對照組比較，有創機械通氣時間分別為(6.3±2.9)d 和 (13.8±9.5)d (P<0.05)，總機械通氣時間分別為(8.1±3.4)d 和 (13.8±9.5)d (P<0.05)，呼吸機相關性肺炎發生例數分別為0例和5例(P<0.05)，ICU住院時間(9.3±3.1)d 和 (15.5±7.1)d (P<0.05)。 結論 慢性阻塞性肺疾病急性發作進行有創- 無創序貫機械通氣可大大降低有創通氣的時間及總的機械通氣，縮減了VAP 的發生率，減少了住ICU 的時長。
關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;微創;氣管切開;有創-無創序貫機械通氣
慢性阻塞性肺疾病(COPD)為一種慢性呼吸系統疾病，并以不完全可逆的通氣氣流受阻為特征，且呈持續性加重的氣流受阻癥狀，常出現急性加重并發呼吸衰竭，病死率高，須及時治療。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是COPD病程中的一個關鍵階段。搶救呼吸衰竭的重要手段之一首選有創性機械通氣，主要指經人工氣道(氣管插管或氣管切開)通過呼吸機提供氣道與肺泡之間的壓差，利用壓差來改善患者呼吸，然而有創性人工氣道的開通，減弱了患者的上呼吸道自然防御能力，通氣時間延長易導致呼吸機相關性肺炎(VAP)，氣壓傷等嚴重并發癥，進而帶來呼吸機依賴，難以脫機。為降低有創機械通氣所引發的上述并發癥的發生，盡早脫離有創呼吸機是關鍵，該院重癥醫學科(ICU)于2012年8月―2014年10月采用微創經皮擴張氣管切開行有創- 無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者，取得了滿意的治療效果。因此，該研究旨在探討微創經皮擴張氣管切開行有創- 無創序貫機械通氣療法的臨床優勢，以便在臨床上能得以推廣，現報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取紅興隆中心醫院2012年8月―2014年10月慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭60例，符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[1]，入選有創機械通氣標準為：① 呼吸頻率大于35～40次/min或小于6～8次/min，呼吸節律異常或自主呼吸微弱或消失;②PaO2<50 mmHg，尤其是吸氧后仍<50 mmHg;③PaCO2進行性升高;④呼吸衰竭經無創輔助通氣后效果不佳，有病情惡化趨勢。隨機將患者納入治療組和對照組，序貫治療組30例，男14例，女16例，平均年齡(67.1±6.8)歲，行氣管切開進行有創機械通氣，在有創機械通氣后堵管序貫進行無創機械通氣，對照組30例，男13例，女17例，平均年齡(65.3±5.6)歲予以氣管切開進行有創機械通氣至脫機。兩組研究對象在病程、性別、年齡等方面差異無統計學意義(P>0.05)，研究數據具有可比性。
1.2 研究方法
序貫治療組：氣管切開上機同步采用間歇指令通氣+ 壓力支持通氣(SIMV+PSV)，且據患者的通氣狀況、血氣分析結果和耐受情況隨時調整呼吸頻率、PSV 水平、吸氧濃度(FiO2)和SIMV 潮氣量，再據病情及通氣功能恢復狀況逐漸調整SIMV 頻率和PSV 水平。在進行有效機械通氣的同時，同步主動采取祛痰、抗感染、營養支持和糾正電解質紊亂等綜合治療。根據胸片上支氣管―肺部感染影吸收情況，動脈血氣分析和外周血白細胞記數等相關數據，其中主要是肺部感染控制窗(PIC)及呼吸機平臺壓降至20 cmH2O以下來決定通過導絲引導更換金屬套管進行堵管，改用經口鼻無創正壓通氣(BiPAP)，吸氣壓維持拔管前水平，根據患者呼吸情況和耐受程度調節壓力水平，病情好轉逐漸降低PSV水平，直至患者可穩定自主呼吸。如患者行無創通氣過程中，痰液較多可經金屬套管處吸痰。
對照組：實施有創通氣法上同序貫治療組一致，輔以SIMV +PSV方式，再逐步過渡撤機，SIMV頻率降至5 次/ min，PSV水平降至5～7 cmH2O，穩定后試行脫機直至完全脫機堵管。
1.3 觀察指標
對序貫治療組與對照組撤除有創或無創機械通氣時患者的一般情況分別予以記錄。記錄動脈血氣有關指標，兩組出現肺部感染控制窗的時間、總機械通氣時間、接受有創通氣時間、發生VAP 的例數。
1.4 統計方法
對所記錄數據，采用SPSS 17.0統計軟件處理，予以詳細的分析，計量資料用均數±標準差(x±s)的形式表示，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。
二、結果
2.1 研究結果比較
序貫治療組與對照組的研究結果比較見表1。在ICU住院時間、呼吸機相關性肺炎發生例數、有創機械通氣時間三個方面治療組與對照組進行對比，其差異具有統計學意義(P<0.05)。
表1 序貫治療組與對照組治療指標比較[(x±s)，d]
2.2 VAP例數
序貫治療組與對照組的VAP例數比較見表2。兩組進行對比，其差異具有統計學意義(P<0.05)。
表2 VAP例數比較
三、討論
慢性阻塞性肺疾病(COPD)，特別是AECOPD是引起呼吸衰竭的最常見原因之一，呼吸衰竭多選用機械通氣。鑒于常規采取的有創機械通氣存在人工氣道，易導致下呼吸道感染和呼吸機相關性肺炎(VAP)[2，3，8]，造成治療過程反復，進而撤機過程受到拖延甚至反復，更有甚者造成呼吸機依賴。因此近幾年，無創機械通氣技術越來越多地在國內外被應用于COPD 患者，無創通氣與有創通氣相比，具有如下優點：①有創通氣所致的并發癥得以避免;②鎮靜劑的使用相應降低或得以避免;③機械通氣相關性肺炎VAP 的發生降低了;④患者痛苦小，接受起來更容易。無創通氣的作用主要體現在解除呼吸肌疲勞，但對氣道分泌物多，支氣管、肺部感染嚴重及中樞神經系統嚴重受抑的病例則難以帶來很好的療效。根據無創及有創機械通氣的優缺點，該院對AECOPD患者進行微創氣管切開，行有創-無創序貫機械通氣，充分發揮了機械通氣的優點。序貫機械通氣治療過程中，掌握好有創機械通氣向無創機械通氣轉換的時機是關鍵，即發現肺部感染控制窗(PIC)后轉為無創機械通氣尤為重要[4，6]。目前大多數醫院采用氣管插管，而該院行微創氣管切開，雖對氣管行有創切開，但可以進一步減少鎮靜藥物的應用，避免對咽喉部的長時間損傷，最重要的是采用導絲引導更換金屬套管使無創和有創機械通氣交替自如。并且可以及時引流氣道分泌物和保證通氣效果，減少VAP的發生， 痰量增多、引流不暢而致Ⅱ型呼吸衰竭，機械通氣是挽救患者生命的重要選擇[5]。
研究結果表明，微創氣管切開行序貫通氣療法治療AECOPD 并重癥呼吸衰竭與常規有創通氣相比，極大程度上減少了有創通氣的時間及總的機械通氣，減少了VAP 的發生率[7]，縮短了住ICU 的時間，可使患者順利脫機，此方法對高齡狀態較差的患者可能更有其優勢。治療組和對照組比較，治療組的有創機械通氣時間為(6.3±2.9)d 明顯低于對照組的 (13.8±9.5)d (P<0.05);治療組的總機械通氣時間為(8.1±3.4)d 明顯低于對照組的(13.8±9.5)d (P<0.05);治療組的呼吸機相關性肺炎發生例數為2例大大低于對照組的10例(P<0.05);治療組的ICU住院時間為(9.3±3.1)d 和明顯低于對照組的(15.5±7.1)d (P<0.05)。
綜上所述，提示微創氣管切開序貫通氣療法有很好的臨床應用價值，對臨床醫生來講，是一種新的更為有效的策略，值得進行臨床推廣，但本次研究患者例數較少，對于該研究結論可能還需要進一步研究。
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