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      2. 壓力控制通氣和呼氣末正壓在單肺通氣中的應(yīng)用

        時間:2024-07-27 08:41:28 醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文 我要投稿
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        壓力控制通氣和呼氣末正壓在單肺通氣中的應(yīng)用

        畢業(yè)論文

        壓力控制通氣和呼氣末正壓在單肺通氣中的應(yīng)用
        張聯(lián)峰 吉曉琳
        北京大學(xué)人民醫(yī)院
        在單肺麻醉中,保證良好的動脈氧合是1個關(guān)鍵問題.目前,大多胸科手術(shù)
        在單肺通氣(one-lung ventilation, OLV)時仍主要采用容量控制通氣模式(volume
        controlled ventilation, VCV).此時,通常氣道壓會明顯增高,而過度增高的氣道
        壓可能會導(dǎo)致通氣側(cè)肺肺泡內(nèi)的血管受壓,使血管阻力增高,這樣1部分血流就
        轉(zhuǎn)移到塌陷的對側(cè)肺,導(dǎo)致動靜脈分流增加.所以,為了降低氣道壓,麻醉醫(yī)師
        在單肺通氣時通常會選擇低潮氣量,高頻率的通氣模式,但低潮氣量容易使通氣
        側(cè)肺出現(xiàn)肺膨脹不全,更加不利于氧合[1].實際上在此種情況下,麻醉醫(yī)師還可
        以選擇在嚴(yán)重呼吸衰竭患者治療過程中廣泛應(yīng)用的壓力控制通氣模式(pressure
        controlled ventilation, PCV)和使用呼氣末正壓(PEEP)來改善動脈氧合,以降
        低氣道峰壓.
        1,壓力控制通氣模式和容量控制通氣模式的比較
        VCV是在吸氣時由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓,將預(yù)設(shè)容量的氣體以恒速氣流送入肺
        內(nèi),氣道壓力升高;呼氣時肺內(nèi)氣體靠胸肺彈性回縮,排出體外,氣道壓力回復(fù)
        至0.VCV的氣道壓力波形見圖1(1).
        PCV的特點是氣道壓力迅速上升到預(yù)設(shè)峰值,后接1個遞減流量波形以維持
        氣道壓力于預(yù)設(shè)水平.若肺順應(yīng)性或氣道阻力發(fā)生改變,潮氣量即會改變.它的
        優(yōu)點是:1)降低氣道峰壓,減少氣道高壓發(fā)生的危險性.2)氣體分布更加均勻.
        3)改善氣體交換.PCV的氣道壓力波形見圖1(2) [2].
        中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
        (1) (2)
        圖1 VCV與PCV的氣道壓力波形PCV的氣道壓力波形
        2,關(guān)于單肺通氣的管理新觀念
        OLV期間出現(xiàn)氧合問題的病生理基礎(chǔ)是肺膨脹不全和通氣/血流的不匹配導(dǎo)
        致動靜脈分流增加.通氣側(cè)肺的過度膨脹會進(jìn)1步加重通氣/血流比失衡,使氧
        合惡化.OLV期間需要避免高氣道壓的出現(xiàn),不僅是因為高氣道壓會將血流轉(zhuǎn)
        移到通氣少的肺組織,而且還會給健康肺組織帶來損傷.因此近些年來,麻醉醫(yī)
        師在傳統(tǒng)的胸科麻醉指南基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)了新的問題并積極尋求解決的方法[3](見
        圖2).
        圖2 OLV新方案
        (1)維持雙肺通氣直到胸膜腔被打開
        (2)常規(guī)使用纖維支氣管鏡
        (a)進(jìn)行雙腔管氣管插管時
        (b)雙腔管定位時
        (c)發(fā)生缺氧時
        (d)氣道壓增高時
        (3)OLV管理
        (a)如果患者情況允許,將吸入氧濃度維持在0.6-1.0之間
        (b)使用PCV模式,避免高氣道壓
        (c)常規(guī)使用低水平PEEP(5cmH2O)
        (d)常規(guī)使用CPAP(4-5cmH2O)(胸腔鏡手術(shù)除外)
        (e)降低潮氣量,避免肺損傷(允許高碳酸血癥)
        (f)聯(lián)合胸部硬膜外麻醉
        (4)如果出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧
        (a)如果手術(shù)允許,短時間恢復(fù)雙肺通氣
        (b)重新設(shè)定CPAP和/或PEEP水平
        (c)使通氣側(cè)肺塌陷肺泡復(fù)張
        (d)阻斷肺動脈(通過手術(shù)或肺動脈導(dǎo)管)
        3,PCV與PEEP在OLV中的應(yīng)用
        根據(jù)OLV期間缺氧的病生理機(jī)制,避免高氣道壓非常必要,因此PCV與傳
        統(tǒng)的VCV相比就顯得更加合理,對于相同的潮氣量,PCV需要的氣道壓更低,
        但目前多數(shù)手術(shù)室還沒有使用[4].
        有研究[5]針對879名患非小細(xì)胞肺癌行肺切除術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后急性肺損傷
        危險因素分析,結(jié)果表明危險因素有4點:1,術(shù)中高氣道壓;2,輸液過多;3,
        全肺切除;4,術(shù)前酒精依賴.麻醉醫(yī)師可通過肺保護(hù)性通氣模式和限制輸液來
        積極處理前兩項.肺保護(hù)性通氣模式就是術(shù)中應(yīng)用PCV,吸入空氣和氧氣的混
        合氣體,這樣就避免了肺氣壓傷和氧化損傷,同時由于吸入氣體得到均勻分配以
        及塌陷肺組織重新膨脹,而使氧合得到改善.
        Tugrul M等[1]對48名行開胸手術(shù)患者進(jìn)行了單肺通氣模式的研究,TLV期
        間均采用VCV,OLV后隨機(jī)分成兩組,1組先PCV,再轉(zhuǎn)換為VCV,另1組
        順序相反,結(jié)果顯示OLV-PCV與OLV-VCV相比,氣道峰壓(p=0.000001),氣
        道平臺壓(p=0.01)均顯著降低,PaO2顯著升高(p=0.03),肺血管分流顯著減
        少(p=0.02).T. Trajkovska等[6]針對60名需要進(jìn)行開胸手術(shù)的患者進(jìn)行了單肺
        通氣模式的比較,雙肺通氣時均采用VCV,OLV時隨機(jī)采用PCV及VCV,結(jié)
        果發(fā)現(xiàn)VCV組氣道峰壓(p<0.01),平臺壓(p<0.01),肺血管分流(p<0.05)
        均顯著增加,而PCV組PaO2顯著增高(p94 >87 <45
        顯著減退 70-51 60-41 93-90 87-75 <45
        嚴(yán)重減退 50-21 45
        呼吸衰竭 <20 <82 45
        究竟哪些患者從PCV中獲益更多呢 有研究表明,對于患有呼吸系統(tǒng)疾病
        的患者,OLV期間使用PCV,比VCV可更有效的改善氧合.根據(jù)OLV期間應(yīng)
        用PCV或VCV后PaO2的改變和患者術(shù)前肺功能檢測結(jié)果,Tugrul M等[1]發(fā)現(xiàn)
        OLV期間不同通氣模式PaO2的改變與術(shù)前FVC之間有顯著相關(guān)性,由于使用
        PCV而使PaO2改善的患者通常術(shù)前FVC較差.T. Trajkovska等[6]也發(fā)現(xiàn)OLV
        應(yīng)用PCV期間PaO2的改善與術(shù)前肺功能結(jié)果成反比.另外對于ARDS患者,
        PCV可以有效控制氣道峰壓,平臺壓,并保證氧合,實現(xiàn)肺保護(hù)性通氣[7].
        由此可以認(rèn)為,對于患有呼吸系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致肺功能不全的患者,OLV期間
        應(yīng)用PCV,可能從中獲益更多.
        結(jié)論
        在單肺通氣時,通氣模式選用PCV(根據(jù)具體情況應(yīng)用PEEP)與傳統(tǒng)VCV
        相比,可以降低氣道壓,減少肺氣壓傷,改善氧合,可能是更加佳的選擇.同時
        結(jié)合術(shù)前肺功能來看,也更適用于患有呼吸系統(tǒng)疾病而肺功能不全的患者.

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