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呼吸困難病患通氣醫(yī)治的護(hù)理
肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病,肺結(jié)核既引起肺組織的實(shí)質(zhì)性破壞,又引起氣道解剖結(jié)構(gòu)的變化,導(dǎo)致氣道引流不暢。 隨著病情加重,使呼吸生理負(fù)荷加重,機(jī)體不能代償,最終出現(xiàn)肺泡通氣不足,彌散功能障礙和通氣/血流比例失調(diào),常出現(xiàn)換氣和通氣功能雙重障礙,導(dǎo)致呼吸衰竭[1]。肺結(jié)核合并嚴(yán)重呼吸衰竭危及生命,建立人工氣道進(jìn)行輔助或控制性機(jī)械通氣是治療的重要措施。 長期以來肺結(jié)核被列為機(jī)械通氣的禁忌證,隨著機(jī)械通氣治療技術(shù)的發(fā)展,機(jī)械通氣已無絕對禁忌證。 2011年5月,我科成功救治1例肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
患者男,67歲,于2011年5月18日急診入院 ,診斷為呼吸衰竭,呼吸性酸中毒,肺結(jié)核,肺性腦病,20:30轉(zhuǎn)入我科。 患者肺結(jié)核病史40余年,入院查體:體溫37.3℃,心率83次/min,呼吸17次/min,血壓64/40mmHg(1mmHg=0.133 kPa),指端脈搏血氧飽和度46%,患者淺昏迷,瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光反射(+)。胸廓凹陷,聽診左肺呼吸音低,可聞干鳴音,右肺呼吸音粗,可聞濕啰音。入院后立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣治療, 模式為同步間歇指令通氣+壓力支持,潮氣量400ml, 吸氧濃度 (FiO2)60% ,呼吸頻率15 次/min, 控制壓力20cmH2O (1cmH2O=0.988 kPa), 呼氣末正壓 (PEEP)2cmH2O。 給予抗炎、抗結(jié)核、營養(yǎng)支持等對癥治療 。 5月19日痰結(jié)核菌涂片回報(bào)(++),轉(zhuǎn)入負(fù)壓病房。每日監(jiān)測血?dú)夥治? 隨著血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn) , 患者意識 、 自主呼吸功能恢 復(fù) 。 5月22日 呼 吸 機(jī) 參 數(shù) 控 制 壓 力 改 為16cmH2O,FiO230%,呼吸頻率8次/min。 23日8:00改為自主呼吸模式 :FiO230%,PEEP 2cmH2O, 支持壓力 10cmH2O,11:30患者自主呼吸正常,遵醫(yī)囑撤機(jī),改為經(jīng)氣管插管接導(dǎo)管吸氧,3L/min,14:20患者生命體征平穩(wěn)。 經(jīng)過6d治療,患者成功脫機(jī) ,轉(zhuǎn)入結(jié)核科繼續(xù)治療。
2 護(hù)理
2.1 負(fù)壓病房的管理
結(jié)核菌經(jīng)空氣以飛沫和塵埃的形式傳播[2]。負(fù)壓病房主要用于收治呼吸道傳染病患者,室內(nèi)空氣壓力比室外低,能接受外部清潔空氣,室內(nèi)被污染空氣經(jīng)特殊處理后避免了污染環(huán)境,切斷了空氣、飛沫傳播疾病的傳播途徑[2]。該患者結(jié)核菌涂片(++),為控制傳染源,避免院內(nèi)交叉感染,我們將患者安置單間負(fù)壓病房隔離治療,由專人護(hù)理。采取以下措施。①室溫調(diào)控在21~26℃,相對濕度維持在30%~50%。 壓力梯度(對相鄰低級別房間)為5~15 Pa,以保證級差效果 ;房間換氣次數(shù)>12次/h,確保環(huán)境始終處于清潔衛(wèi)生狀態(tài) ,病房門外懸掛粉紅色呼吸道傳染病隔離標(biāo)志。 ②室內(nèi)地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭,2次/d;儀器設(shè)備、病床、床頭桌、相關(guān)物體表面均用0.18%~0.22%雙鏈季銨鹽消毒濕巾擦拭,2次/d。 ③污物處理,病房內(nèi)設(shè)傳遞窗,傳遞窗裝有紫外線燈,所有用過物品均放入密閉容器內(nèi),在傳遞窗消毒40min后拿出病房。 ④病房外設(shè)緩沖間,緩沖間備有隔離衣柜、污衣袋,醫(yī)護(hù)人員在此穿隔離衣、戴N95口罩后進(jìn)入,離開病房時(shí)需將防護(hù)衣帽放入污衣袋內(nèi),嚴(yán)格洗手后離開。 ⑤治療車、床尾 、緩沖間配備快速手消毒劑,護(hù)士接觸患者體液 、分泌物 、排泄物時(shí)戴手套 ,脫手套后注意手衛(wèi)生。
2.2 人工氣道護(hù)理與呼吸機(jī)管道的消毒
2.2.1 人工氣道護(hù)理
由于人工氣道的建立,患者上呼吸道喪失了加溫、加濕和細(xì)菌過濾的功能,如吸入的氣體濕化不足或濕化過量,將導(dǎo)致呼吸道阻塞、肺不張等并發(fā)癥和肺部感染率的增加。 ①采用加熱濕化器和微量泵持續(xù)氣道濕化法進(jìn)行氣道濕化,加熱濕化器采用滅菌注射用水,保持溫度33~35℃;同時(shí)將滅菌注射用水用50ml注射器接一次性延長管 ,將延長管的前端與密閉式吸痰管近患者端連接,用微量泵以5~10ml/h持續(xù)泵入[3]。 ②呼吸機(jī)霧化,遵醫(yī)囑將生理鹽水4ml、氨溴索30mg加入貯液罐內(nèi) ,連接呼吸機(jī)霧化管路,貯液罐連接于呼吸機(jī)Y形管路送氣端,打開霧化器按鈕,呼吸機(jī)自動(dòng)進(jìn)行30min進(jìn)行霧化治療,6次/d。霧化治療前關(guān)閉濕化器,將床頭抬高30~50℃,有利于氣道濕化,也有利于痰液排出。 ③吸痰的時(shí)機(jī)和技巧,吸痰不能作為常規(guī)操作,只有當(dāng)患者出現(xiàn)氣道分泌物潴留的表現(xiàn) 、 出現(xiàn)痰鳴音、 呼吸機(jī)氣道壓力升高 、 指端脈搏血氧飽和度低于90%、出現(xiàn)咳嗽或呼吸改變時(shí)才給予吸痰[4],吸痰前給予純氧3min,動(dòng)作輕柔 ,時(shí)間控制在5~10s。 ④每天上午配合醫(yī)生為患者行纖維支氣管鏡檢查并經(jīng)纖維支氣管鏡吸取患者氣管深部分泌物,同時(shí)用20~60ml生理鹽水行肺泡灌洗,觀察支氣管黏膜情況。
2.2.2 呼吸機(jī)及管道的消毒
該患者結(jié)核菌涂片(++),為開放氣道為保證患者通氣治療,為防止管路中病菌造成污染采取以下措施。 ①呼吸機(jī)管道及濕化缸均采用一次性用物,5d更換1次。 ②呼吸機(jī)管路呼氣端安裝一次性空氣過濾器,可以對患者呼出氣流中的病菌過濾,減少對呼吸機(jī)及病房空氣污染并每天更換。 ③呼吸機(jī)主機(jī)與壓縮機(jī)過濾網(wǎng)每日10:00更換 , 用后濾網(wǎng)裝密閉容器送供應(yīng)科消毒處理。 ④呼吸機(jī)管路中冷凝水傾倒于專用容器內(nèi),1000mg/L含氯制劑浸泡30min后棄去。 ⑤采用防反流裝置集痰瓶,一次性使用,每日與引流管同時(shí)更換,或分泌物達(dá)到集痰瓶容量的2/3時(shí)更換。 ⑥呼吸機(jī)外殼及呼吸機(jī)面板每日用75%乙醇擦拭。
2.3 病情觀察和護(hù)理
2.3.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理
因行氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、間斷吸痰刺激等生理應(yīng)激及對疾病預(yù)后的擔(dān)心、死亡的恐懼等心理應(yīng)激,造成患者疼痛及軀體不適感,干擾治療,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。為保證合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,我們采用以下措施。 ①Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分 (Sedation Agitation Scale,SAS)[5],根據(jù)7項(xiàng)不同的行為對意識和躁動(dòng)程度進(jìn)行評分,其中,1~2分=鎮(zhèn)靜過量,3~4分=鎮(zhèn)靜好,5~7分=鎮(zhèn)靜不足。 評分由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生共同進(jìn)行。 ②患者行氣管插管后,遵醫(yī)囑給予生理鹽水50ml加咪達(dá)*侖50mg、芬太尼0.2mg,3ml/h泵入,第1個(gè)4h內(nèi)每小時(shí)評分,分別為3分、6分、4分、5分。 3分時(shí)患者鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)為嗜睡,語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令,但又迅速入睡。 6分時(shí)非常躁動(dòng),表現(xiàn)為咬氣管插管,身體躁動(dòng),需要保護(hù)性約束,進(jìn)行心理支持,向其講解氣管插管的重要性 ,可以告知患者病情已好轉(zhuǎn), 只要再堅(jiān)持很短時(shí)間就能拔除氣管插管,同時(shí)增加鎮(zhèn)靜藥泵入,由3ml/h調(diào)到4ml/h。 4分時(shí)患者安靜合作。 5分時(shí)患者出現(xiàn)躁動(dòng),表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定,經(jīng)心理疏導(dǎo)后能安靜。 第2個(gè)4h后改為每2h評分,均為4分,患者容易喚醒,服從指令。 8h后改為每4h評分,均為4分。 清晨中斷鎮(zhèn)靜藥,實(shí)施每日喚醒,醒后根據(jù)患者評分結(jié)果調(diào)整泵入藥量。 該患者最高泵入藥量5ml/h,配合好,經(jīng)過6d治療,患者成功脫機(jī),縮短了機(jī)械通氣時(shí)間。
2.3.2 發(fā)熱護(hù)理
入院后患者體溫波動(dòng)在36.0~38.8℃,發(fā)熱無規(guī)律性 。 觀察患者無蕁麻疹、過敏性皮炎、肝功能正常,排除藥物過敏和藥物熱,屬結(jié)核病本身癥狀,繼續(xù)按時(shí)給予抗結(jié)核藥物。 低熱時(shí)患者顏面潮紅,無其他伴隨癥狀,保證液體入量 ,增加鼻飼溫水,每次100ml,3~4次/d。出汗時(shí)及時(shí)給予溫水擦拭,保持床單位干燥。 5月20日體溫38.8℃,遵醫(yī)囑給予物理降溫:頭部置冰帽;腋窩、腹股溝、腘窩置冰袋,足底給予保暖,降溫部位注意觀察防止皮膚凍傷。 40min后體溫37.1℃,停止物理降溫。
2.3.3 基礎(chǔ)護(hù)理
預(yù)防壓瘡、墜床、非計(jì)劃拔管的護(hù)理。 入院后接診責(zé)任護(hù)士應(yīng)用評估表對患者進(jìn)行全面評估, 收集患者的相關(guān)信息。隨著患者病情變化,每班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估。 經(jīng)評估,患者目前存在以下問題。 ①營養(yǎng)狀況差、臥床,活動(dòng)受限、二便失禁,有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)。 ②患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,意識不穩(wěn)定,有墜床的危險(xiǎn)。 ③患者存在氣管插管 、胃管 、深靜脈置管、尿管,有導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)。 采取:①保持床單位干燥、平整,使用氣墊床。 ②翻身拍背,1次/2h。 ③美皮康有邊型保護(hù)骨隆突部位。 ④大便及時(shí)清理,使用潤膚濕巾擦拭,保持肛周皮膚干燥。 ⑤防止管路脫出及墜床,妥善固定各種管路、記錄管路插入深度、翻身移動(dòng)注意保護(hù)、給予雙手保護(hù)性約束、床檔保護(hù)。患者住院期間,皮膚完整、無意外脫管等不良事件發(fā)生。
2.3.4 加強(qiáng)溝通,給予心理支持
患者入院后給予鎮(zhèn)靜藥,清醒時(shí)不知身處環(huán)境,眼神中充滿疑慮和恐懼。責(zé)任護(hù)士緊握患者手,語調(diào)柔和,向患者介紹其所在的環(huán)境,患者表示理解后,進(jìn)一步講解其發(fā)病就醫(yī)的簡單過程及所用治療設(shè)備、治療時(shí)間,告知身體管路的作用及保留時(shí)間,講解非計(jì)劃拔管的后果。患者易于溝通,對治療報(bào)有很大希望,依從性好�；颊呖谇粌�(nèi)存在氣管插管不能講話,我們采用“我的需求”和“我的不適”兩個(gè)溝通板,患者自己選擇目前需求和不適,護(hù)理人員及時(shí)給予滿足、解決,避免了患者不能表達(dá)自己想法的急躁情緒,順利度過插管期。
3 小結(jié)
排菌肺結(jié)核患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療對環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員危害較大,醫(yī)護(hù)人員要掌握疾病防治知識,嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,加強(qiáng)消毒隔離,避免院內(nèi)交叉感染發(fā)生。護(hù)理人員要重視患者感受與需求,根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)做好評估,制訂護(hù)理計(jì)劃,落實(shí)護(hù)理措施,促進(jìn)患者早日康復(fù)。
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