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呼吸困難病患通氣醫治的護理
肺結核是由結核分枝桿菌引起的傳染性疾病,肺結核既引起肺組織的實質性破壞,又引起氣道解剖結構的變化,導致氣道引流不暢。 隨著病情加重,使呼吸生理負荷加重,機體不能代償,最終出現肺泡通氣不足,彌散功能障礙和通氣/血流比例失調,常出現換氣和通氣功能雙重障礙,導致呼吸衰竭[1]。肺結核合并嚴重呼吸衰竭危及生命,建立人工氣道進行輔助或控制性機械通氣是治療的重要措施。 長期以來肺結核被列為機械通氣的禁忌證,隨著機械通氣治療技術的發展,機械通氣已無絕對禁忌證。 2011年5月,我科成功救治1例肺結核合并呼吸衰竭患者,現將護理體會報告如下。
1 臨床資料
患者男,67歲,于2011年5月18日急診入院 ,診斷為呼吸衰竭,呼吸性酸中毒,肺結核,肺性腦病,20:30轉入我科。 患者肺結核病史40余年,入院查體:體溫37.3℃,心率83次/min,呼吸17次/min,血壓64/40mmHg(1mmHg=0.133 kPa),指端脈搏血氧飽和度46%,患者淺昏迷,瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光反射(+)。胸廓凹陷,聽診左肺呼吸音低,可聞干鳴音,右肺呼吸音粗,可聞濕啰音。入院后立即給予經口氣管插管接呼吸機輔助通氣治療, 模式為同步間歇指令通氣+壓力支持,潮氣量400ml, 吸氧濃度 (FiO2)60% ,呼吸頻率15 次/min, 控制壓力20cmH2O (1cmH2O=0.988 kPa), 呼氣末正壓 (PEEP)2cmH2O。 給予抗炎、抗結核、營養支持等對癥治療 。 5月19日痰結核菌涂片回報(++),轉入負壓病房。每日監測血氣分析, 隨著血氣分析各項指標好轉 , 患者意識 、 自主呼吸功能恢 復 。 5月22日 呼 吸 機 參 數 控 制 壓 力 改 為16cmH2O,FiO230%,呼吸頻率8次/min。 23日8:00改為自主呼吸模式 :FiO230%,PEEP 2cmH2O, 支持壓力 10cmH2O,11:30患者自主呼吸正常,遵醫囑撤機,改為經氣管插管接導管吸氧,3L/min,14:20患者生命體征平穩。 經過6d治療,患者成功脫機 ,轉入結核科繼續治療。
2 護理
2.1 負壓病房的管理
結核菌經空氣以飛沫和塵埃的形式傳播[2]。負壓病房主要用于收治呼吸道傳染病患者,室內空氣壓力比室外低,能接受外部清潔空氣,室內被污染空氣經特殊處理后避免了污染環境,切斷了空氣、飛沫傳播疾病的傳播途徑[2]。該患者結核菌涂片(++),為控制傳染源,避免院內交叉感染,我們將患者安置單間負壓病房隔離治療,由專人護理。采取以下措施。①室溫調控在21~26℃,相對濕度維持在30%~50%。 壓力梯度(對相鄰低級別房間)為5~15 Pa,以保證級差效果 ;房間換氣次數>12次/h,確保環境始終處于清潔衛生狀態 ,病房門外懸掛粉紅色呼吸道傳染病隔離標志。 ②室內地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭,2次/d;儀器設備、病床、床頭桌、相關物體表面均用0.18%~0.22%雙鏈季銨鹽消毒濕巾擦拭,2次/d。 ③污物處理,病房內設傳遞窗,傳遞窗裝有紫外線燈,所有用過物品均放入密閉容器內,在傳遞窗消毒40min后拿出病房。 ④病房外設緩沖間,緩沖間備有隔離衣柜、污衣袋,醫護人員在此穿隔離衣、戴N95口罩后進入,離開病房時需將防護衣帽放入污衣袋內,嚴格洗手后離開。 ⑤治療車、床尾 、緩沖間配備快速手消毒劑,護士接觸患者體液 、分泌物 、排泄物時戴手套 ,脫手套后注意手衛生。
2.2 人工氣道護理與呼吸機管道的消毒
2.2.1 人工氣道護理
由于人工氣道的建立,患者上呼吸道喪失了加溫、加濕和細菌過濾的功能,如吸入的氣體濕化不足或濕化過量,將導致呼吸道阻塞、肺不張等并發癥和肺部感染率的增加。 ①采用加熱濕化器和微量泵持續氣道濕化法進行氣道濕化,加熱濕化器采用滅菌注射用水,保持溫度33~35℃;同時將滅菌注射用水用50ml注射器接一次性延長管 ,將延長管的前端與密閉式吸痰管近患者端連接,用微量泵以5~10ml/h持續泵入[3]。 ②呼吸機霧化,遵醫囑將生理鹽水4ml、氨溴索30mg加入貯液罐內 ,連接呼吸機霧化管路,貯液罐連接于呼吸機Y形管路送氣端,打開霧化器按鈕,呼吸機自動進行30min進行霧化治療,6次/d。霧化治療前關閉濕化器,將床頭抬高30~50℃,有利于氣道濕化,也有利于痰液排出。 ③吸痰的時機和技巧,吸痰不能作為常規操作,只有當患者出現氣道分泌物潴留的表現 、 出現痰鳴音、 呼吸機氣道壓力升高 、 指端脈搏血氧飽和度低于90%、出現咳嗽或呼吸改變時才給予吸痰[4],吸痰前給予純氧3min,動作輕柔 ,時間控制在5~10s。 ④每天上午配合醫生為患者行纖維支氣管鏡檢查并經纖維支氣管鏡吸取患者氣管深部分泌物,同時用20~60ml生理鹽水行肺泡灌洗,觀察支氣管黏膜情況。
2.2.2 呼吸機及管道的消毒
該患者結核菌涂片(++),為開放氣道為保證患者通氣治療,為防止管路中病菌造成污染采取以下措施。 ①呼吸機管道及濕化缸均采用一次性用物,5d更換1次。 ②呼吸機管路呼氣端安裝一次性空氣過濾器,可以對患者呼出氣流中的病菌過濾,減少對呼吸機及病房空氣污染并每天更換。 ③呼吸機主機與壓縮機過濾網每日10:00更換 , 用后濾網裝密閉容器送供應科消毒處理。 ④呼吸機管路中冷凝水傾倒于專用容器內,1000mg/L含氯制劑浸泡30min后棄去。 ⑤采用防反流裝置集痰瓶,一次性使用,每日與引流管同時更換,或分泌物達到集痰瓶容量的2/3時更換。 ⑥呼吸機外殼及呼吸機面板每日用75%乙醇擦拭。
2.3 病情觀察和護理
2.3.1 鎮痛、鎮靜護理
因行氣管插管、中心靜脈導管、間斷吸痰刺激等生理應激及對疾病預后的擔心、死亡的恐懼等心理應激,造成患者疼痛及軀體不適感,干擾治療,遵醫囑給予鎮痛、鎮靜治療。為保證合理應用鎮痛、鎮靜藥物,我們采用以下措施。 ①Riker鎮靜-躁動評分 (Sedation Agitation Scale,SAS)[5],根據7項不同的行為對意識和躁動程度進行評分,其中,1~2分=鎮靜過量,3~4分=鎮靜好,5~7分=鎮靜不足。 評分由責任護士與主管醫生共同進行。 ②患者行氣管插管后,遵醫囑給予生理鹽水50ml加咪達*侖50mg、芬太尼0.2mg,3ml/h泵入,第1個4h內每小時評分,分別為3分、6分、4分、5分。 3分時患者鎮靜,表現為嗜睡,語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令,但又迅速入睡。 6分時非常躁動,表現為咬氣管插管,身體躁動,需要保護性約束,進行心理支持,向其講解氣管插管的重要性 ,可以告知患者病情已好轉, 只要再堅持很短時間就能拔除氣管插管,同時增加鎮靜藥泵入,由3ml/h調到4ml/h。 4分時患者安靜合作。 5分時患者出現躁動,表現為情緒不穩定,經心理疏導后能安靜。 第2個4h后改為每2h評分,均為4分,患者容易喚醒,服從指令。 8h后改為每4h評分,均為4分。 清晨中斷鎮靜藥,實施每日喚醒,醒后根據患者評分結果調整泵入藥量。 該患者最高泵入藥量5ml/h,配合好,經過6d治療,患者成功脫機,縮短了機械通氣時間。
2.3.2 發熱護理
入院后患者體溫波動在36.0~38.8℃,發熱無規律性 。 觀察患者無蕁麻疹、過敏性皮炎、肝功能正常,排除藥物過敏和藥物熱,屬結核病本身癥狀,繼續按時給予抗結核藥物。 低熱時患者顏面潮紅,無其他伴隨癥狀,保證液體入量 ,增加鼻飼溫水,每次100ml,3~4次/d。出汗時及時給予溫水擦拭,保持床單位干燥。 5月20日體溫38.8℃,遵醫囑給予物理降溫:頭部置冰帽;腋窩、腹股溝、腘窩置冰袋,足底給予保暖,降溫部位注意觀察防止皮膚凍傷。 40min后體溫37.1℃,停止物理降溫。
2.3.3 基礎護理
預防壓瘡、墜床、非計劃拔管的護理。 入院后接診責任護士應用評估表對患者進行全面評估, 收集患者的相關信息。隨著患者病情變化,每班責任護士進行動態評估。 經評估,患者目前存在以下問題。 ①營養狀況差、臥床,活動受限、二便失禁,有發生壓瘡危險。 ②患者應用鎮痛、鎮靜藥物,意識不穩定,有墜床的危險。 ③患者存在氣管插管 、胃管 、深靜脈置管、尿管,有導管脫出的危險。 采取:①保持床單位干燥、平整,使用氣墊床。 ②翻身拍背,1次/2h。 ③美皮康有邊型保護骨隆突部位。 ④大便及時清理,使用潤膚濕巾擦拭,保持肛周皮膚干燥。 ⑤防止管路脫出及墜床,妥善固定各種管路、記錄管路插入深度、翻身移動注意保護、給予雙手保護性約束、床檔保護�；颊咦≡浩陂g,皮膚完整、無意外脫管等不良事件發生。
2.3.4 加強溝通,給予心理支持
患者入院后給予鎮靜藥,清醒時不知身處環境,眼神中充滿疑慮和恐懼。責任護士緊握患者手,語調柔和,向患者介紹其所在的環境,患者表示理解后,進一步講解其發病就醫的簡單過程及所用治療設備、治療時間,告知身體管路的作用及保留時間,講解非計劃拔管的后果�；颊咭子跍贤�,對治療報有很大希望,依從性好�；颊呖谇粌却嬖跉夤懿骞懿荒苤v話,我們采用“我的需求”和“我的不適”兩個溝通板,患者自己選擇目前需求和不適,護理人員及時給予滿足、解決,避免了患者不能表達自己想法的急躁情緒,順利度過插管期。
3 小結
排菌肺結核患者行有創機械通氣治療對環境及醫護人員危害較大,醫護人員要掌握疾病防治知識,嚴格執行操作規程,加強消毒隔離,避免院內交叉感染發生。護理人員要重視患者感受與需求,根據個體特點做好評估,制訂護理計劃,落實護理措施,促進患者早日康復。
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