臨床醫學人文論文

臨床醫學人文論文

　　在當下，醫學人文正滑向空殼化，如果它無法融入 臨床路徑和制度，就無法根植于臨床大夫的觀念與行 為，推動醫學人文關懷從自發走向自覺，怎樣認知醫學 人文關懷的臨床價值，如何推動醫學人文關懷走進臨 床，在觀念拓展與路徑選擇方面都存在諸多誤區與誤 解，也存在許多待開墾的領域和開發的機遇，需要我們 著力去批評、去建設。

　　1 .臨床醫學人文的困境與原因

　　在很多人心中，醫學人文關懷只是一份理想的職業 姿態，一種美好的情愫，一場職業自新運動，一個反抗職 業傲慢、冷漠的溫暖呼吁。既不具備扎實的學理建構， 也無法成為行動邏輯，更談不上內化成為一種職業人 格。無法根植靈魂。于是，醫學人文關懷的實踐遭遇到 “葉公好龍”式的尷尬境遇，需要我們花氣力去理順人文 關懷體系中的矛盾與困惑。

　　無需指責社會人文氛圍，造成這種局面的根本原因是 醫學人文關懷的交叉與邊緣定位，它本是一種職業服務， 卻被當作“買_送_ ”的贈品，原因是它既在技術(藥物、手 術)外，又在技術中（談話、撫慰），滲透、內化、融會在技術服 務的流程與細節之中，最為核心的因素是人文關懷游離于 實證的科學真理譜系，也無法歸屬于醫療技術規程。常常 被排斥在診療價值之外，或者勉強承認其輔助價值。

　　無疑，人文關懷是技術后服務、價外服務，既是基礎 服務，又是升級服務、超值服務。既是世俗關愛，又是神 圣至愛。人文關懷是高端服務品質的體現、服務人格的 外化。必須在行業內樹立起對醫療高端服務品質、服務 人格的關注與投入。在全人醫學的價值譜系中，人文關 懷意義重大。技術服務著眼于患病的軀體（病灶），是專 業知識的效能化、人文關懷著眼于蒙難的人，直指心靈、 情感、意志，是苦難的救贖。

　　隨著一些資深臨床學家的積極倡導和推進，醫學人文 關懷意識在不斷復萌與回歸 ，更多的醫院管理者和中青 年臨床醫生逐漸加深了對醫學人文關懷的價值認同，形成 許多共識，譬如，醫學人文關懷意識和制度安排是高端服 務業的基本訴求，是患者順應性、滿意度、忠誠度的基石；醫 學人文關懷制度安排是醫院醫療風險防范的隔離帶，是醫 患沖突的減壓閥。醫患關系不再只是利益共同體，還是情 感一道德共同體，價值共同體；醫學人文關懷能力是現代醫院競爭戰略中的軟實力與巧實力，是品牌競爭的致勝絕 招；醫學人文關懷效應是醫患雙方技術、金錢崇拜的清醒 劑，是和諧醫療關系的潤滑劑；醫學人文關懷氛圍是醫生 職業尊嚴的保證，是醫生職業幸福的內在源泉。

　　要從根本上糾正輕視臨床醫學人文的傾向，必須厘 清人文關懷與技術服務的關系，一種特殊的關系，即互 洽性與互斥性并存。一方面，它是現代醫療的兩翼，兩 個翅膀舞起來才能飛得高、飛得遠；另_方面，人文關懷與技術服務之間存在互斥性，技術主義的中立、客觀原 則與行動邏輯常常排斥情感、意志的介入。高技術崇拜 意識滋生了人們對臨床人文能力的鄙視與漠視。其次， 還要防止臨床醫學人文的過度技巧化傾向（技術思維慣 性），溝通就常常被定格為技巧，溝通是一種人格，而非 一門技巧。嘴熱心冷的溝通不是溫暖人心的人文關懷， 而是一份虛以委蛇。

　　要切實推進臨床醫學人文，需要化解各種推進瓶 頸。一是人文服務的高端性、奢侈性（高代價、低支付悖 論），一般而言，人文關懷是醫生良好職業素養的冰山之 尖，其冰山底座是服務主體的高素質，包括同理心（同情 心）、悲憫之心、敬畏之心，需要高潔服務人格的鍛造。 二是人文關懷具有高代價特征，包括無法定價的體面、 尊嚴，呼喚優雅的環境，優渥的供給，醫患之間有優裕的 交流、陪伴時光。能從容應對各種身心波瀾。三是人文 關懷還具有計價、定價、支付的模糊性，無法衡量支付與 收益，使得服務主體的高代價無法得到補償。四是當下 醫生職業生活中稀缺的是從容性，過度飽和、過度忙碌 的醫療境遇無法施展開來（鞭長屋窄）。醫院陷入越忙 越亂、越忙越糟的怪圈。五是缺乏規范化、操作化的人 文流程設計，以及人文評價的非標準化：服務對象感受 的差異性（高落差），_部分服務對象高度敏感，另一部 分則相對麻木，評價與回饋信息混亂。六是醫療服務主 體的高素質需要巨大的隱形投入，具備良好的身心靈訓 練，能夠開啟心靈關愛的窗口，建構關愛的話題，具備強 大的人格魅力，具有高超的人際撫慰能力。

　　很顯然，僅僅從管理、制度及操作層面去認識臨床 人文關懷的價值是遠遠不夠的，還需要從觀念層面對其 哲學、倫理、思想史的價值基線進行深入詮釋，從而重新 審視醫學的價值與張力，包括真相與真誠、真理與真諦， 知識與信仰、知識增長與精神發育、科學與人學、技術與 人性、確立非技術手段的價值權重，認識到語言的撫慰、 故事的啟迪、觀念的隱喻跟手術刀、藥片一樣重要，有時 比它們更重要。認識到照顧比治療重要，陪伴比救助重 要。治療、救助的窗口小而窄，照顧、陪伴的窗口大而 寬，醫學無法包治百病，但可以通過照顧、陪伴關愛百 人，情暖百家，安頓百魂。認識身一心一靈、知一情一 意、救助一拯救一救贖（救渡）的遞進關系，樹立更高的 救治目標。讓醫患雙方都意識到醫學人文關懷不僅只 是悲憫、憐愛，醫療關懷中僅有愛是不夠的，要幫助病患 確立新的生死觀、疾苦觀、醫療觀，對疾苦、死亡心存敬 畏，坦然接納，對診斷、療效合理期待，對醫學、醫院、醫 生給予充分的尊重。

　　觀念的更新也包括醫生、護士的同理心與悲憫心的有 效培育，夯實醫患情感一道德共同體的基石，教導醫生走 出短視與管狀視野，風物長宜放眼量，超越醫患間利益共 同體的羈絆，跳出利一害、得一失的算計，走向是非、清濁、Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol. 34 ,No. 9A,Total No.484榮辱的價值考量。通過舍來謀得，通過利他來實現利己。 通過有品質的倫理生活，幫助醫護人員重建職業神圣，培 育惻隱之心、羞恥心、敬畏心。認同生命的神秘與圣潔，疾 病存在著難以揭示、解讀的偶然性、或然性與不確定性。 大腦是一^個灰箱，痛苦無法顯影，靈性無法還原。

　　深究起來，孟子所言的“惻隱之心”是一種與生俱來 的悲憫意念，表現為對于痛苦的不忍，但不是行動主義 的同情心（同理心），屬于前同情階段。惻隱的歸宿有 二 ： 一是穿越個體苦難的體驗，情不自禁，抵達同情與共 情，因此，沒有經歷過苦難的同情心是值得懷疑的。二 是計量利害與得失，克制不忍，情已自禁，走向隱忍（意 志與苦難的沖撞，接納淡漠，人性的麻木，良知的遮蔽）， 甚至背棄惻隱、割舍人情與人性（情已遁形），走向殘忍 (人性與苦難的沖撞，人性的異化，淡漠一冷漠一殘忍）。 在當下，走向淡漠、冷漠，繼而導向殘忍的機制有三：一 是社會道德整體下墜趨勢的強大裏挾；二是精神生活的 荒蕪，靈魂的麻木（魂飛魄散、失魂落魄）；三是個體對憂 患、苦難的本能逃避（軟弱與自私）。在許多臨床場合， 惻隱之心消逝于“真理”的銼刀之下，磨滅于求真務實的 拉鋸之中，惻隱的消失之日，就是冷漠的誕生之時。

　　惻隱何以磨滅？冷漠何以成為合理？客觀主義、證 據主義、數學崇拜、大樣本崇拜等意識過度膨脹難辭其 咎，最終導致了理論化、精致化、建制化的冷漠，冷漠是 客觀、中立、循證的別稱，理論性（還原論、統計學）讓冷 漠富有學術底氣，建制化（循證思維模式）讓冷漠有了制 度底氣。其中，證據主義對人類苦難的碾壓與詰難首當 其沖，誰的疾苦、誰的苦難？還原成誰的癥狀，誰的證 據？一切拿證據說話，若不可言說、不可測知，或不存 在、或只是幻象的存在�？嚯y者抑或是詐病者。臨床 上，一位主訴“悲痛欲絕“的失戀青年，就被只認客觀性 的醫生指認為詐病者。

　　恰恰是對客觀主義、證據主義的臨床反思，孕育了 一位批判者、開拓者——敘事醫學。

　　2 敘事醫學：醫師領銜的臨床人文突圍

　　2001年1月，美國哥倫比亞大學長老會醫院的麗塔? 卡蓉(Charon R.)在《內科學年報》上發表“敘事醫學:形式、 功能和倫理” 一文，首次提出敘事醫學（narrative medicine) 的概念。這篇文章帶有明顯的感性與體驗的色彩，只是介 紹了她個人運用敘事寫作理解患者，與患者一同找尋最佳 治療方案的經歷。并述說了臨床敘事寫作的分類與功 能[2]。2001年10月，卡蓉又在《美國醫學會雜志》上發表 “敘事醫學:共情、反思、職業和信任的模型” 一文。對敘事 醫學做出了定義:敘事醫學在于建構臨床醫生的敘事能力 (具備敘事能力的醫生開展的診療活動即符合敘事醫學的 范式），它是一種吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能 力，這種能力有助于臨床醫生在醫療活動中提升對患者的 共情能力、職業精神、親和力（信任關系）和自我行為的反思，其核心是共情與反思[3]。

　　敘事醫學包含一定的先鋒性，如果把醫學視為當代 文化的一部分，這不過是人文、社科領域認知變遷影響 下醫學發生的敘事學轉身。對于迷信客觀主義、證據主 義的人來說，敘事醫學是革命性的，因為敘事醫學將文 學虛擬，虛構的方法與價值引入醫學，挑戰了實證主義 的傳統，拓展了以求真務實為基本訴求的堅硬的醫學實 證價值。構成與循證醫學的互補。

　　為何要引入文學（虛構）的價值？敘事醫學進行了 辯護。其一是虛中寓實，醫學中，虛實并非孑然一身，截 然對立，生命的故事有虛（虛構）有實（紀實），即使故事 是虛構的，但它給我們的感動與溫暖是真實的，給我們 心靈的撫慰是真實的，受傷的靈魂被救贖的境遇是真實 的，情感化、心靈化的醫療祈求文學的介入，人的醫學大 大超越了技術主義與實證主義的半徑與尺幅。其二是 豐富的臨床意象與證據主義之間存在著“大腳小鞋”的 局促，技術的醫學排斥故事（虛構），也排斥了情感與靈 性。因此，臨床思維中僅有實證是不夠的，移步到全人 醫學的視野中，身一心一靈，知一情一意的認知半徑才 更人性，必須沖決實證主義的藩籬。

　　敘事醫學意在尋求技術與人文互洽，將觀察視域 與體驗視域，科學視域與人性視域，疾病關注與生命關 懷統一起來，強化知一情一意（信息、知識、技術交流一 情感交融一意志交映），身一心一靈（軀體一心理一靈 魂）的整體互動。敘事醫學將大大豐富醫學人文關懷的 內涵，引入情感的愛、心理的疏導、撫慰、靈性的覺悟、安 頓。但人們在順應與接納死亡時，愛和撫慰是單薄的， 需要意志與信仰的支撐。倡導情感、靈性關愛，不是臨 床醫學求真務實信念的全面顛覆，而是生命特別時期、 醫療特別節點的反思與張望，此時開啟靈性空間，有益 于人性的理解與導入，在心靈深處與患者相遇，同時有 利于矯正技術主義、拜金主義的偏失。

　　敘事醫學劍指醫學的現代性危機，隨著慢性病時代 的來臨，現代醫學（技術主義）從無所不能滑向力不從 心，技術、金錢無法抵達靈性與靈魂的視域。方法學層 面，還原論屢遭質疑，情感、靈性的世界無法還原，數學 (統計學）崇拜的消解，質性研究的興起，證據主義受到 挑戰：敘事醫學的興起，講故事補充找證據，痛苦無法顯 影。敘事醫學還將醫患沖突的反思推到新的倫理高度， 醫患之間必須締結精神共同體、情感一道德共同體，而 非只是利益共同體，醫患之間應該入情一入理，氣順一 情投，繼而神依一魂安，才能坦然承受現代醫學越來越 大的診療風險與代價。

　　在麗塔?卡蓉那里，敘事醫學旨在從生活故事中尋 找疾苦與救療的意義，它重視人的情感、體驗和主觀詮 釋，敘事的世界是一個富有人文關懷和情感魅力的領 域。敘事內容再現敘事者的疾苦觀、生死觀、醫療觀，是 敘事者信念、思想、意圖所建構的另一種真實。因此，敘 事醫學必定超越/穿越客觀主義與證據主義，打通疾病 與疾苦，觀察與體驗，軀體與心靈的區隔。

　　敘事醫學中所指的敘事方法包括精細的閱讀（精 讀，close reading)與反思性寫作(reflective writing)，由 此重新審視醫學的四對基本關系：醫生與患者、醫生與 同事（醫生）、醫生與社會、醫生與本我（醫生職業角色與 非職業角色的自我）。目的是與病中的患者實現共情， 同時能不斷地反思（批判性思維）、優化醫生的診療思 維、實現職業自�。ㄉ婕皞惱怼⒛康男运伎迹�，以這種開放 的、自我省思的姿態來建構醫生的倫理與精神生活[4]。

　　隨后，阿瑟?克萊曼[]主張將疾�。╠isease)與疾痛 (illness)區分開來，因為這是兩個不同的世界，一個是 醫生的世界，一個是病人的世界；一個是被觀察、記錄的 世界，一個是被體驗、敘述的世界；_個是尋找病因與病 理指標的客觀世界，一個是訴說心理與社會性痛苦經歷 的主觀世界。借以批評當下的臨床路徑，只有病，沒有 人；只有公共指征，沒有個別鏡像；只有技術，沒有關愛； 只有證據，沒有故事；只有干預，沒有敬畏；只有告知，沒 有溝通；只有救助，沒有拯救（救渡）……敘事醫學注重植根于臨床，開辟了平行病歷（parallel c h ar t)(后遞延到平行決策）的雙軌臨床書寫范式，以協 調技術與人文，醫生決策與患者感受的關系。推動醫學 人文從觀念倡導到制度安排，流程再造，使得醫學人文 不在漂浮，有了臨床程式和評估指征。平行病歷是卡蓉 在臨床教學改革實踐中引入文學敘事的理念和方法，要 求醫學生推行的床邊敘事，為接診的患者書寫一份與普 通病歷迥異的人文病歷。通過患者形形色色的疾苦敘 事走進患者的世界，重述疾苦的故事，穿越疾苦體驗、心 靈顛簸、生活境遇、社會地位抵達疾病的意義，打撈被技 術主義濾網丟失的生命溫度，同時反思，修補醫學的價 值和功能[6]。從格式上看，它是臨床工作中診療常規指 導下的標準病歷之外的關于患者生活境遇的“影子”病 歷，是一段臨床札記、臨癥筆記。要求用非教科書、非技 術性語言來見證、書寫患者（他者）的疾苦和體驗，繼而通 過小組討論來交換對患者(他者）疾苦的理解和自我診療 行為的反思。目的是訓練醫學生的反思與批判性思維， 由此來強化以患者為中心、醫者以慈悲為懷、治療與照顧 并重等職業精神（價值觀）。卡蓉以臨床醫生熟知的形式 切入，將平行病歷作為臨床醫生每天的人文日課，可以從 中尋找新的感悟，了解患者病中的情感變化，并表達對病 人與病魔抗爭勇氣的敬佩，紓解患者疾病中的孤獨與無 助，與患者探討為何厄運總是降臨在好人頭上；反省個人 行為中的羞愧之處，表達對疾病的敬畏與謙卑。

　　疾病敘事的框架包括病史的拓展，從疾病發生史到 個人史、家族史、社會生活史；癥狀、病因的病理解讀與 文化（世俗）解讀；治療效果、疾病轉歸與預后的醫學判Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol. 34,No. 9A,Total No. 484斷與俗世判斷，以及心理陰影，宿命認同；對醫院、醫生、 醫學的期許與接納；疾苦觀、生死觀、醫療觀的流露。疾 病敘事更深刻地揭示人在病中的痛與苦，不局限于生理 層面，更加關注心理層面，尤其是各種情緒困擾，如病后 的恐懼、焦慮、憂郁、憤怒、委屈、自責、沮喪、無助，以及 身體失能的沮喪與自我接納障礙，對治療的信心，預后、 生命的不確定感，自我價值的喪失，罪惡感滋生，久病對 生命意義的質疑，面對死亡的恐懼。病家社會及經濟境 遇也是敘事醫學關注的焦點，如病后人際關系改變，逐 漸與朋友、同事、社會疏離，社會角色退化、退縮；病人長 期生病，愛情、婚姻、家庭都可能受到影響；因住院或長期 療養而增加家庭經濟負擔，未來前途灰暗。疾病敘事的 步驟包括訪談對象的病種、病情、病程階段，心理開放性， 情緒穩定性，年齡、性別、教育程度、宗教信仰的確認，訪 談提綱的擬定，詳列提問線索，策略（開放式/封閉式，保 護性與自由式），接下來則是訪談的展開，文本的記錄、修 飾、生成，以及文本的閱讀、討論（集體分析與詮釋）。其 文體與行文相對自由，既可以是原始文本（對話/訪談）， 也可以是各種人稱的敘事文本，可以是全景、片段、單線 索/多因果、混沌、敘述型/夾述夾議型。其寫作規范的選 擇也很開放，可以是完全自然主義、半自然主義，完全自 然情景、半自然情景，完全開放式、半開放式的書寫。

　　平行病例的評價，主要考察該病歷是否呈現出對人 物的洞察力，澄清無意義或不能理解的東西，揭示了以 前沒有觀察到的聯系；是否表現了對人物的一種感覺， 傳達出與敘述者相遇之后的體驗；是否有助于開掘、理 解人物的主觀世界，觀念與臨床境遇、疾苦體驗、生命困 境的投射。是否加深對人物命運的同情、共情或移情性 理解；是否有力刻畫出人物所處的社會和歷史背景。是 否闡明了相關事件、體驗和境遇的原因和意義。語言是 否生動，文字是否有啟發性，是否能打動人。也可歸納 為“四有”標準，即有意思：思想的顆粒、情感的紐結、反 思的建構；有意味：故事的流暢、文字的優美、意象的疏 朗；有意蘊：生命中隱喻、哲理、智慧的發現；有意義：生 命、疾苦、健康、醫療觀念的清與濁、偏與正、高與下[7]。

　　病歷是疾病歷史、疾病歷程的簡稱，而疾病經歷是 十分豐富的，有不適，也有不安，有多層次（身一心一 靈）、多向度（生物、心理、社會、倫理、法律）的疾病征象 和想象，但是我們將它只是定格在客觀的、客體（對象化 的他者）的生物學改變的描述層面，完全忽視主觀的、主 體的、情感、行為、心理、社會適應方面的變化，形成對疾 病全貌的遮蔽、歪曲。當下的標準病歷其實是一份不完 整病歷，只會將診療思維引向單純生物學模式。循證醫 學是應用臨床流行病學方法對標準病歷所關注（選擇） 的生物學向度的證據（指標）體系進行延展與優化，包括 大樣本比較、甄別的學術化、科學化程序，目的是克服經 驗主義的干擾，雖然也重視患者的（主體）感受，但在實Medicine and Philosophy,Sep 2013 ,Vol.34 ,No.9A,Total No.484施過程中，依然是數學思維、對象化思維主導。

　　電子病歷制度的推行，帶來了臨床信息采集程序 (齊一化）與醫療文書的標準化（格式化），實現了信息的 充分共享。節約了臨床醫生的時間，減少了因為個體書 寫能力差異帶來的文檔落差。但標準病歷帶來對疾病 個性與患者特征的隱匿化，“我”的疾病變成“我們”的疾 病。寫病歷淪為粘貼病歷（簡單修改個別要素）。電子 書寫一旦淪為無書寫，整齊劃一的病歷沒有多少有價值 的內容，許多項目的資訊缺乏親歷的臨床問診和體檢基 礎，沒有文字書寫一思考的身心過程，造成思維淺印記。 平行病歷旨在挑戰程式化書寫，倡導個體體驗書寫，我 手寫我見，我手寫我感，我手寫我思，倡導個性化書寫， _人_病歷，絕對不會千人一面。倡導獨家觀察、獨立 思考、獨到寫作，臨床印痕深刻，反思、創新感悟叢生。

　　平行病歷以及所倡導的反思性寫作，隱含著對當前 如曰中天的循證醫學的不恭、挑戰，甚至反叛。無疑，循 證醫學強調醫學認知的理性、實證特征，忽視診療過程 中病患的獨特性，如個人信仰、文化、觀念差異、情感、行 為穩定性造成的發病差異，本質上在維護“醫生為中心” 的診療模式，無法擺脫生物醫學模式的鉗制，而是將這 種模式推舉到更加精致的、更加程序化的高度。毫無疑 問，平行病歷在觀念上與循證醫學構成了對立的情勢， 一端秉持醫生為中心，一端秉持病人為中心；一端是講 故事，一端是找證據，故事不是證據，更不是實證化的證 據，是多余的主觀“囈語”。在循證醫學的價值譜系里， 平行病歷沒有意義，只有反意義。反意義（挑戰者姿態） 恰恰是敘事醫學追求的人文復興的初衷。旨在重新張 揚疾苦中的人性，回歸人的醫學、人的苦難、人的價值、 醫學中的人性光輝（職業精神）。

　　任何新生事物都將遭到批評與詰難，敘事研究也頻 繁招致過于藝術化（動態化、局部化、個人化）的批評，敘 事（故事）文本介乎真實與幻覺之間，寫實與虛構之間，存在選擇、添加、強調和自主詮釋的自我創造的空間，同 —故事可能存在著多個敘事版本。許多人認為敘事研 究的過程控制很大程度依賴于研究者個人的天分、直 覺、臨床經驗，蔑視清晰的規則和框架，很難被傳習。對 平行病歷的詰難也不絕于耳，一是臨床工作十分繁雜， 醫生難以從容傾聽與書寫；二是限于臨床倫理和隱私保 護，需隱去許多真實的信息，使得病歷的完整性受到影 響；三是文學（虛構）寫作手法的滲入可能造成多個患者 境遇的竄亂，形成人工合成病歷，使得醫生敘事的真實 性受到質疑。語言能力的差異使得病況描述缺乏齊一 性、精準性，而發生隨意的漂移（不可靠、不可信的敘事， 故事由不合格的敘事者來完成）；四是疾苦敘事片段的 “完形拼圖”形成自閉性的選擇，導向認知的歧路與謬 誤；五是雙軌（技術一文學）并行思維，干擾了實證醫學 (循證醫學）的運行，因而遭到慣性思維的抵制[]。

　　盡管如此，臨床敘事與平行病歷的意義依然是開創 性的，它擴充了身體的隱喻與解讀，拓展了疾病的隱喻 與洞識，開啟了生死的隱喻與生命真諦的徹悟（消除孤 獨與恐懼），并通過醫護職業生活的隱喻強化了純粹、神 圣的職業信念，有助于公眾生命（死亡）觀、疾苦觀、健康 觀、醫療觀的澄澈，推動醫學從病到人，從軀體（形態一 功能一代謝）抵達心理、社會、情感、道德、靈性（宗教)， 使得醫患之間由利益訴求走向情感、道德、價值共鈪、共 鳴，培育同情、敬畏、悲憫、慈愛的職業人格，那份植根于 內心的職業修養，無需提醒的職業自覺，以約束為前提 的身心自由，為他人著想的人性善良。

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