四川省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政
日前，四川省已經(jīng)出臺(tái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政，具體情況如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
四川省人民政府關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作的實(shí)施意見
川府發(fā)〔2016〕61號(hào)
各市(州)人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：
根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))精神和《四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》部署，為推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)，現(xiàn)制定本實(shí)施意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
全面落實(shí)國(guó)家和我省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、平穩(wěn)過渡、先易后難、循序漸進(jìn)的路徑，統(tǒng)一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強(qiáng)化管理、提升服務(wù)，逐步建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展，有效保障全省人民健康。
(二)基本原則。
1.統(tǒng)籌規(guī)劃，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。把城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥有效聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本，保障公平。強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定位，科學(xué)設(shè)計(jì)，立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力、醫(yī)療服務(wù)水平，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.分類指導(dǎo)，有序推進(jìn)。做好整合前后的銜接，認(rèn)真組織實(shí)施，采取有力措施確保制度順暢接續(xù)、有序平穩(wěn)過渡，逐步整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合現(xiàn)有行政管理和經(jīng)辦服務(wù)資源，妥善處理制度整合和管理經(jīng)辦體系調(diào)整期間的有關(guān)問題，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機(jī)制，提升效能。落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，探索管辦分開，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
二、整合基本制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
到2016年12月底，各市(州)制定出臺(tái)統(tǒng)一的覆蓋城鄉(xiāng)居民的政策措施。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保范圍覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。各地要完善參保方式，實(shí)施全民參保登記，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、行政村、社區(qū)服務(wù)中心和學(xué)校提供便民參保服務(wù)，做到應(yīng)保盡保。管理體制未歸口統(tǒng)一管理的市(州)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，采取通過參保(合)數(shù)據(jù)比對(duì)等措施避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
到2016年12月底，各市(州)制定出臺(tái)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一的個(gè)人籌資和財(cái)政補(bǔ)助辦法。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，合理劃分政府與個(gè)人的.籌資責(zé)任，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)適當(dāng)提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并納入同級(jí)政府財(cái)政預(yù)算安排，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平�，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，力爭(zhēng)用兩年時(shí)間過渡持平。全省逐步實(shí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)。
(三)統(tǒng)一保障待遇。
到2016年12月底，各市(州)制定出臺(tái)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的政策措施。遵循保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。在確保整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)有待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。調(diào)整完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付比例。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一的門診政策待遇，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好平穩(wěn)過渡與緊密銜接。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
2016年12月底前，管理體制已歸口統(tǒng)一管理的市(州)，先行制定出臺(tái)市(州)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄;管理體制未歸口統(tǒng)一管理的市(州)，暫按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄和原新農(nóng)合目錄執(zhí)行。各地制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)按照國(guó)家和省基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理，確保滿足基本醫(yī)療需求。不斷完善醫(yī)保目錄管理辦法，結(jié)合臨床用藥和診療實(shí)際需求，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品動(dòng)態(tài)調(diào)整。
(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。
到2016年12月底，管理體制已歸口統(tǒng)一管理的市(州)，先行制定出臺(tái)市(州)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法;管理體制未歸口統(tǒng)一管理的市(州)，暫按原有規(guī)定執(zhí)行。按照先納入、后規(guī)范的原則，將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)范圍。強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。為推進(jìn)基層首診，優(yōu)先將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級(jí)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市(州)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。
(六)統(tǒng)一基金管理。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，基金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。在管理體制未統(tǒng)一歸口的市(州)，分別由衛(wèi)生計(jì)生、人力資源和社會(huì)保障部門管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金。
基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。制度整合期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余虧空的，由原統(tǒng)籌地人民政府負(fù)責(zé)解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金之間進(jìn)行調(diào)劑。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。
強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度。基金管理和使用接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察和社會(huì)監(jiān)督。
三、理順管理體制
鼓勵(lì)各市(州)理順基本醫(yī)保管理體制、統(tǒng)一行政管理職能、整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、實(shí)行歸口管理。充分利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的現(xiàn)有資源，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理職能、機(jī)構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、文書檔案、數(shù)據(jù)資料、信息系統(tǒng)等，整體移交一個(gè)部門或機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)管理經(jīng)辦。整合過渡期間原經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的參保、費(fèi)用征收、報(bào)銷、結(jié)算和支付等工作，參保(合)人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照原渠道、原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。進(jìn)一步改進(jìn)管理辦法和服務(wù)手段，加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核，優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務(wù)，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。
條件成熟的市(州)在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，要積極探索以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。
四、提升服務(wù)效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度應(yīng)實(shí)行市(州)級(jí)統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)、就醫(yī)結(jié)算和管理流程等重點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)行基金分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。2016年底實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，積極開展跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)。
(二)完善信息系統(tǒng)。
按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、服務(wù)延伸的要求，整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)并升級(jí)改造，逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息系統(tǒng)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展提供支撐。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)同時(shí)運(yùn)行，同時(shí)補(bǔ)充、核實(shí)和規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行規(guī)范，為信息系統(tǒng)的整合做好準(zhǔn)備。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。支持業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。在安全可控的前提下，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務(wù)，方便群眾參保登記、繳費(fèi)和就醫(yī)結(jié)算，提高參保人員就醫(yī)便利化程度。
在管理體制未統(tǒng)一歸口的市(州)，衛(wèi)生計(jì)生、人力資源和社會(huì)保障部門要改造現(xiàn)有信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)交換和共享。
(三)完善支付方式。
在全面實(shí)行和完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制的基礎(chǔ)上推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按疾病診斷分組(DRGS)付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，推進(jìn)公立醫(yī)院改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、藥品價(jià)格改革、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)改政策落實(shí)，促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，加快形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。
(四)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理和法律手段，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
五、組織實(shí)施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，各級(jí)人民政府要高度重視，將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度納入全面深化改革總體部署，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)。各級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，及時(shí)研究解決整合過程中的問題，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。
(二)明確工作責(zé)任。
各市(州)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案，2017年起開始實(shí)施。各地人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要完善相關(guān)政策措施，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合前后的銜接;財(cái)政部門要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作。
(三)注重宣傳引導(dǎo)。
堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要意義和整合后的具體政策，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。要認(rèn)真做好相關(guān)工作，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，確保整合工作順利推進(jìn)。
四川省人民政府
2016年12月27日
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