上海基本醫療保險報銷范圍

時間：2020-10-20 13:35:10 醫療保險我要投稿

上海基本醫療保險報銷范圍

　　上海醫療保險怎么報銷?上海醫保報銷比例是多少?下面是小編整理的上海基本醫療保險報銷范圍，歡迎來參考！

　　上海基本醫療保險報銷范圍包括：

　　1、定點醫療機構的普通門診診察費、專家門診診查費、急診診察費;

　　2、定點醫療機構普通病房床位費;

　　3、門診煎藥費;

　　4、定點醫療機構就醫、配藥或定點零售藥店配藥所發生的醫療費用;

　　5、符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用。

　　醫保部分支付的診療項目包括

　　1、診療設備類：

　　核磁共振成像裝置(MRI)檢查治療費;

　　心臟及血管造影X 線機(含數字減影設備)(DSA)檢查治療費;

　　單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)檢查費;

　　高壓氧治療費(搶救治療除外);

　　體外震波碎石治療費。

　　2、一次性使用和植入型人工器官和醫用材料類：

　　人工晶體材料費;

　　心臟瓣膜材料費;

　　冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導管和腔內支架材料費;

　　外周血管、神經血管介入治療材料費。

　　上海外來工醫保報銷范圍：住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，暫不享受門診大病、家庭病床醫療待遇，以及各類醫保減負待遇。但其個人醫療賬戶僅限門診，屬于門診專用，用來支付支付符合本市基本醫療保險規定的門診急診醫療費用，以及至定點零售藥店購買藥品的費用。

　　新農合報銷范圍：門診統籌、住院統籌、大病減負補助(二次補償)統籌基金支出。

　　【內容說明】

　　門診(含急診)統籌基金支出：是指用統籌基金支付的對參合者門診年累計符合基本診療項目和基本藥品目錄范圍5000元以下的補償支出。

　　住院統籌基金支出：是指用統籌基金支付的對參合者住院符合基本診療項目和基本藥品目錄范圍費用，或5000元以上門診大病的病種項目藥品目錄的補償支出。

　　大病減負補助(二次補償)統籌基金支出：是指用統籌基金對參合者享受住院統籌補償或5000元以上門診大病統籌補償，其一次性自負醫療費用仍在家庭年收入50%以上者的補償支出。補償標準同住院補償，對民政確認的低保戶、五保戶，以及殘疾人家庭可提高10-20個百分點。

　　1、應當從工傷保險基金中支付的;

　　2、應當由第三人負擔的;

　　3、應當由公共衛生負擔的;

　　4、在境外就醫的。

　　上海醫療保險報銷常見問題回答

　　1. 我媽媽今年45歲了，我打算幫她參加新農合，請問上海新農合報銷范圍包括哪些？

　　答：上海新農合報銷范圍包括門診統籌、住院統籌、大病減負補助(二次補償)統籌基金支出。

　　2. 我們單位位于上海黃埔區，單位一員工上班時間遭遇車禍，職工本人沒有責任，現已經住院治療，這種情況可以辦理醫療保險報銷嗎？

　　答：根據您的描述，貴單位職工這種情形屬于應由第三人負擔的，所以不屬于上海醫療保險支付范圍，應由第三人支付。

　　3. 我是湖南人，但是一直在上海上班，單位幫我購買了醫療保險。請問外來工醫療保險可以享受門診大病醫療待遇嗎？

　　答：外來職工醫療保險只能報銷住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，暫不享受門診大病、家庭病床醫療待遇，以及各類醫保減負待遇。

　　醫療保險的險費征繳

　　醫療保險（一）申報受理醫保機構征繳部門受理參保單位填報的《醫療保險繳費基數變更申報表》，并要求提供以下資料：

　　1．工資發放明細表；

　　2．《參加醫療保險人員增減明細表》

　　3．醫保機構規定的其他資料。

　　（二）繳費核定

　　1．醫保機構征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關資料。審核通過后，辦理參保人員核定或增減手續。

　　2．醫保機構征繳部門根據繳費申報和核定情況，為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。醫保機構征繳部門根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。

　　3．醫保機構征繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額，并打印出《醫療保險繳費通知單》反饋申報單位，并以此為依據進行征收。

　　（三）費用征收

　　1．醫保機構通過“收入戶存款”開戶銀行收費，也可采取支票、現金、電匯、本票等方式收費，并開具專用收款憑證。醫保機構財務管理部門每月與銀行對賬結算，并將到賬情況反饋給征繳部門。

　　2．醫保機構征繳部門根據財務管理部門反饋的醫療保險費繳納情況，向申報后未足額或未及時繳納醫療保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知單》。逾期不執行的，向勞動保障行政部門提供相關情況和資料，由勞動保障行政部門限期改正。

　　3．每月25日前，參保單位延遲繳費的`，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個月、一個季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的，應從季度初或年初繳費。暫無能力繳納的，申請緩繳，緩繳時間不得超過2個月。

　　（四）補繳欠費

　　1．醫保機構征繳部門根據醫療保險欠費情況，建立欠費數據信息，填制《社會保險費補繳通知單》，通知參保單位補繳欠費。

　　2．對因籌資困難，無法一次足額繳清欠費的參保單位，醫保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協議。如欠費單位發生被兼并、分立、破產等情況時，按下列方法簽訂補繳協議。

　　⑴欠費單位被兼并的，與兼并方簽訂補繳協議。

　　⑵欠費單位分立的，與各分立方簽訂補繳協議。

　　⑶欠費單位進入破產程序的，與清算組簽訂清償協議。

　　⑷單位被拍賣出售或租賃的，與主管部門簽訂補繳協議。

　　3．參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協議辦理補繳，醫保機構征繳部門予以受理，并通知醫保機構財務管理部門收款。

　　4．破產單位無法完全清償的欠費，醫保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請，審核后送稽核監督部門處理。

　　5．醫保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息，調整參保單位欠費信息。

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