上海基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

時(shí)間：2020-10-20 13:35:10 醫(yī)療保險(xiǎn) 我要投稿

　　上海醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷?上海醫(yī)保報(bào)銷比例是多少?下面是小編整理的上海基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，歡迎來(lái)參考！

　　上海基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍包括：

　　1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診診察費(fèi)、專家門診診查費(fèi)、急診診察費(fèi);

　　2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房床位費(fèi);

　　3、門診煎藥費(fèi);

　　4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　5、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　醫(yī)保部分支付的診療項(xiàng)目包括

　　1、診療設(shè)備類：

　　核磁共振成像裝置(MRI)檢查治療費(fèi);

　　心臟及血管造影X 線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)(DSA)檢查治療費(fèi);

　　單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)檢查費(fèi);

　　高壓氧治療費(fèi)(搶救治療除外);

　　體外震波碎石治療費(fèi)。

　　2、一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料類：

　　人工晶體材料費(fèi);

　　心臟瓣膜材料費(fèi);

　　冠狀動(dòng)脈疾病診斷與介入治療使用的導(dǎo)管和腔內(nèi)支架材料費(fèi);

　　外周血管、神經(jīng)血管介入治療材料費(fèi)。

　　上海外來(lái)工醫(yī)保報(bào)銷范圍：住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，暫不享受門診大病、家庭病床醫(yī)療待遇，以及各類醫(yī)保減負(fù)待遇。但其個(gè)人醫(yī)療賬戶僅限門診，屬于門診專用，用來(lái)支付支付符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，以及至定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用。

　　新農(nóng)合報(bào)銷范圍：門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌、大病減負(fù)補(bǔ)助(二次補(bǔ)償)統(tǒng)籌基金支出。

　　【內(nèi)容說(shuō)明】

　　門診(含急診)統(tǒng)籌基金支出：是指用統(tǒng)籌基金支付的對(duì)參合者門診年累計(jì)符合基本診療項(xiàng)目和基本藥品目錄范圍5000元以下的補(bǔ)償支出。

　　住院統(tǒng)籌基金支出：是指用統(tǒng)籌基金支付的對(duì)參合者住院符合基本診療項(xiàng)目和基本藥品目錄范圍費(fèi)用，或5000元以上門診大病的病種項(xiàng)目藥品目錄的補(bǔ)償支出。

　　大病減負(fù)補(bǔ)助(二次補(bǔ)償)統(tǒng)籌基金支出：是指用統(tǒng)籌基金對(duì)參合者享受住院統(tǒng)籌補(bǔ)償或5000元以上門診大病統(tǒng)籌補(bǔ)償，其一次性自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用仍在家庭年收入50%以上者的補(bǔ)償支出。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)同住院補(bǔ)償，對(duì)民政確認(rèn)的低保戶、五保戶，以及殘疾人家庭可提高10-20個(gè)百分點(diǎn)。

　　1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　4、在境外就醫(yī)的。

　　上海醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷常見問(wèn)題回答

　　1. 我媽媽今年45歲了，我打算幫她參加新農(nóng)合，請(qǐng)問(wèn)上海新農(nóng)合報(bào)銷范圍包括哪些？

　　答：上海新農(nóng)合報(bào)銷范圍包括門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌、大病減負(fù)補(bǔ)助(二次補(bǔ)償)統(tǒng)籌基金支出。

　　2. 我們單位位于上海黃埔區(qū)，單位一員工上班時(shí)間遭遇車禍，職工本人沒有責(zé)任，現(xiàn)已經(jīng)住院治療，這種情況可以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷嗎？

　　答：根據(jù)您的描述，貴單位職工這種情形屬于應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的，所以不屬于上海醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，應(yīng)由第三人支付。

　　3. 我是湖南人，但是一直在上海上班，單位幫我購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)。請(qǐng)問(wèn)外來(lái)工醫(yī)療保險(xiǎn)可以享受門診大病醫(yī)療待遇嗎？

　　答：外來(lái)職工醫(yī)療保險(xiǎn)只能報(bào)銷住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，暫不享受門診大病、家庭病床醫(yī)療待遇，以及各類醫(yī)保減負(fù)待遇。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)費(fèi)征繳

　　醫(yī)療保險(xiǎn)（一）申報(bào)受理醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門受理參保單位填報(bào)的《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)變更申報(bào)表》，并要求提供以下資料：

　　1．工資發(fā)放明細(xì)表；

　　2．《參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表》

　　3．醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

　　（二）繳費(fèi)核定

　　1．醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門審核參保單位填報(bào)的繳費(fèi)申報(bào)核定表格及有關(guān)資料。審核通過(guò)后，辦理參保人員核定或增減手續(xù)。

　　2．醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)繳費(fèi)申報(bào)和核定情況，為新增參保人員及時(shí)記錄參保時(shí)間、當(dāng)期繳費(fèi)工資等信息。醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)參保單位申報(bào)情況核定當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)。

　　3．醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)核定的參保單位當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)算應(yīng)繳數(shù)額，并打印出《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》反饋申報(bào)單位，并以此為依據(jù)進(jìn)行征收。

　　（三）費(fèi)用征收

　　1．醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)“收入戶存款”開戶銀行收費(fèi)，也可采取支票、現(xiàn)金、電匯、本票等方式收費(fèi)，并開具專用收款憑證。醫(yī)保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門每月與銀行對(duì)賬結(jié)算，并將到賬情況反饋給征繳部門。

　　2．醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)財(cái)務(wù)管理部門反饋的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，向申報(bào)后未足額或未及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知單》。逾期不執(zhí)行的，向勞動(dòng)保障行政部門提供相關(guān)情況和資料，由勞動(dòng)保障行政部門限期改正。

　　3．每月25日前，參保單位延遲繳費(fèi)的`，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個(gè)月、一個(gè)季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的，應(yīng)從季度初或年初繳費(fèi)。暫無(wú)能力繳納的，申請(qǐng)緩繳，緩繳時(shí)間不得超過(guò)2個(gè)月。

　　（四）補(bǔ)繳欠費(fèi)

　　1．醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)情況，建立欠費(fèi)數(shù)據(jù)信息，填制《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單》，通知參保單位補(bǔ)繳欠費(fèi)。

　　2．對(duì)因籌資困難，無(wú)法一次足額繳清欠費(fèi)的參保單位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門與其簽訂社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)繳協(xié)議。如欠費(fèi)單位發(fā)生被兼并、分立、破產(chǎn)等情況時(shí)，按下列方法簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

　　⑴欠費(fèi)單位被兼并的，與兼并方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

　　⑵欠費(fèi)單位分立的，與各分立方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

　　⑶欠費(fèi)單位進(jìn)入破產(chǎn)程序的，與清算組簽訂清償協(xié)議。

　　⑷單位被拍賣出售或租賃的，與主管部門簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

　　3．參保單位根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單》或補(bǔ)繳協(xié)議辦理補(bǔ)繳，醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門予以受理，并通知醫(yī)保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門收款。

　　4．破產(chǎn)單位無(wú)法完全清償?shù)那焚M(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門受理單位破產(chǎn)清算組提出的申請(qǐng)，審核后送稽核監(jiān)督部門處理。

　　5．醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門依據(jù)財(cái)務(wù)管理部門傳來(lái)的補(bǔ)繳欠費(fèi)到賬信息和稽核監(jiān)督部門傳來(lái)的核銷信息，調(diào)整參保單位欠費(fèi)信息。

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