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關于基層醫院進修醫師消化內鏡教學的實踐論文
消化內鏡技術為診斷胃腸道疾病非常重要的技術。近年 來，隨著技術的發展，內鏡技術已不再局限于單純的診斷，而被 越來越廣泛地應用于內鏡下組織粘合劑、套扎及硬化治療食管 胃底靜脈曲張破裂出血等。我院內鏡中心為西南地區最大的 消化內鏡診療培訓中心,每年接收近千名基層醫師及本科室研 究生、實習生學習內鏡診療技術，在臨床帶教過程中我們始終 貫穿規范化教學,經過3 ~6個月的培訓，取得了令人滿意的效 果�，F報告如下。
1熟悉消化內鏡器械和操作流程
1.1合理規范的培訓方案任何培訓都需要一個合理而規范的培訓方案，針對內鏡技 術的特點,我們制定了合理實用的基礎培訓方案，并結合進修 學員的不同需求而進行針對性培訓。
第1個月：熟悉內鏡器械的結構、性能、消毒、保養，了解內 鏡中心的操作流程。開展專題講座,使學員了解內鏡的結構、 各種旋鈕的位置、功能和操作、內鏡的基本原理、消毒保養方 法,結合多媒體教學工具,使學員掌握胃腸道的解剖結構和內 鏡下胃腸道黏膜的正常形態。學員可到內鏡消毒保養中心學 習內鏡的消毒和保養，在此過程中，熟悉內鏡的結構同時學會 怎樣拿鏡子、操作各種旋鈕。對內鏡產生感性認識，以便于日 后真正的操作。
第2個月：觀摩學習。仔細觀察帶教教師的每一個動作， 做內鏡檢查和治療的助手。帶教教師在操作過程中仔細講解 每一個動作的要領,將自己的經驗傳授給學員。學員參與內鏡 的更換、消毒和保養的過程，逐漸參與到內鏡診療的全部過 程中。
第3個月：獨自操作，由簡易難。針對初學者，由于其在此 之前沒有任何經驗，為了更好的實現教學目的，同時也為了給 學員增加信心，鼓勵學員學習的興趣和熱情，帶教教師可以將doi： 10.11659/jjssx. 07E015137基金項目國家自然科學基金青年項目（8100280);國家自然科學 基金面上項目（81470880)
隨訊作者向國春,E^nail:913620227@ qq. com [收稿日期2015-07-26 修回日期2015-08-191672-5042 (2015) 06-0682-02整個內鏡診療過程分段，內鏡通過咽喉進入食管、進入胃竇部 及反轉鏡身檢查胃底操作較難,初學者不易掌握，因此，這些部 位的操作可由帶教教師完成，之后可交由學員繼續完成，但帶 教教師要做到“離手不離眼”密切關注被檢查者的狀況，在學 員操作完成之后重新檢查。這也要求麻醉醫師的配合，麻醉的 時間要充足。當學員在實際操作中能夠清楚地分清胃體、胃 底、胃角等部位,能夠明確順利地操作內鏡進入相應位置檢查 后，可練習將內鏡經咽喉進入食管，完成整個內鏡檢查的過程。 而帶教教師也應該注意對被檢查者的選擇，盡可能選擇年輕、 體型勻稱、不抽煙的被檢查者,使學員更容易完成操作。
1.2合理的教學方法“師者,傳道授業解惑也”教學是一門藝術，合適的教學 方法往往會帶來意想不到的效果。目前，臨床教學提倡“以問 題為基礎的學習方法”（problem~based learning, PBL)，即以問題 為基礎，以學生為中心，以教師為引導的新的教學模式[1]。其 已在多個已培養動手能力為主的臨床學科得到驗證，并收到較 好的效果M。我們將PBL教學法應用于基層進修醫師的內鏡 培訓過程中，在培訓進入第2個月時，針對不同的學員設計出 相應的問題，引導學員去思考,有目的的觀摩帶教教師的動作， 進而理解為什么要這么做。在培訓的第3個月則直接根據被 檢查者的情況，向學員提出問題，幫助學員更好地了解被檢查 者的情況，以利于順利的完成檢查。在整個過程中，學員在主 動學習，構建自己的知識框架，提高了其學習的積極性和自主 性。當然,這也要求帶教教師自身具備高水平的業務能力和良 好的表達能力，在一定程度上也能夠促進帶教教師不斷提高、 完善自我的業務水平和自身素質。
2掌握內鏡基礎理論,提高診斷水平
自1807年德國Phlip Bozzini首先利用蠟燭做光源，研制出 金屬管式直腸鏡觀察直腸腔，到1881年Mickulitz研制出光學 透鏡式硬式胃鏡成功地觀察到胃癌，到1957年美國制造出第 一臺纖維胃鏡和十二指腸鏡,1963年日本在內鏡前端裝上照相 機并開始商業化生產，直至1983年美國Welch Allyn公司生產 出世界上第一臺電子內鏡，從而使內鏡圖像能夠在電視熒光屏 上顯示4。內鏡技術在不斷發展,各種設備越來越先進,使我 們對消化疾病的認識、診療發生了革命性的變化，但唯一不變的是內鏡技術的基礎理論。學員必須掌握內鏡的機械結構和 操作部分、主機部分和電腦部分以及胃腸道的解剖生理結構， 特別是內鏡的機械結構和胃腸道的生理解剖結構，這將決定學 員能否正確順利的完成操作，而電腦的圖像處理部分又關乎最 后的正確診斷。
所有的檢查最終為明確診斷而服務，對于內鏡檢查，讀圖 能力決定了最終的診斷結果。如何短期內提高學員的讀圖能 力是擺在我們面前的難題。在帶教過程中，我們首先利用電子 內鏡圖庫，找出典型的胃腸道生理情況下的黏膜圖像，通過與 學員一起反復閱讀而深刻認識正常的胃腸道黏膜圖像。之后， 挑選具有代表性的各種疾病的病理圖像，與正常情況下的圖像 進行對比讀片，并提出相應的問題，幫助學員深刻理解。在學 員觀摩學習期間，帶教教師也會根據實際情況對學員提出問 題,對其進行實際片讀訓練。課后，學員可利用多種影像資料、 圖譜等，不斷學習，豐富自己的知識庫。
3擴展學員視野
科技日新月異，內鏡技術也在飛速發展，目前,我院內鏡中 心開展了無痛胃腸鏡檢查、窄帶內鏡、變焦放大內鏡、膠囊內 鏡、雙氣囊小腸鏡檢查;消化道早期癌腫黏膜切除;超聲內鏡指 導下黏膜下腫瘤切除；消化系腫瘤的光動力治療；腹腔鏡在消 化內科領域的應用；消化道出血及狹窄的內鏡診療;24 h食道 pH監測及食管動力檢查、胃腸起搏等一系列先進的診療技術。 絕大多數基層醫師到我院進修的目的明確，但由于時間有限， 往往只能掌握最基礎的內鏡檢查技術。我們在臨床帶教過程 中，鼓勵學員在閑暇之余多觀摩各項技術，他們雖不能掌握具 體的操作方法，但可在觀摩過程中明白其中的原理及如何操 作,為今后進一步的提高打下基礎。
4嚴格的出科考試制度
嚴格的出科考試是檢驗學員學習效果的必要方法。我們 的出科考試并不是統一安排，而是由學員提出申請，經過帶教 教師的初步審核后，由科室的教學小組組織考試�？荚嚪譃槔� 論部分和操作部分。理論部分側重考查內鏡的基礎理論知識、 內鏡下的各種病變及內鏡診療的適應證與禁忌證等。操作部 分則重點考察學員的動手能力、讀圖能力及與被檢查者溝通的 能力。教學小組將結合學員的平時表現及現場考核情況對學 員進行點評。
消化內鏡技術在臨床應用越來越廣泛，來我院進修的基層 醫師也越來越多,規范化、制度化的培訓是今后內鏡發展不可 缺少的一部分�；鶎舆M修醫師掌握常用的內鏡診療技術，為其 今后的發展打下良好的基礎。
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