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經皮椎弓根內固定治療胸腰段椎體骨折
椎弓根是椎弓的一部分，起于椎體后上部，短而厚，與椎體方向垂直向后方突起，其外形呈弧性，與椎體、關節突和椎板融合在一起，椎弓根是組成椎間孔的組成部分，其上方有一較淺的切跡構成椎間孔的下壁，椎弓根下方有一較深的椎弓根下切跡構成椎間孔的上壁。
摘要：目的 探討經皮椎弓根內固定技術治療胸腰段椎體單純骨折的技術應用的優越性。方法 28例胸腰段椎體骨折患者，采用經皮椎弓根內固定治療，觀察其療效。結果 28例患者切口總長度為60～80 mm，住院時間為7～9 d，手術時間為40～65 min，術中出血量為50～80 ml。手術前后矢狀位后凸Cobb角、矢狀位指數、傷椎椎體前緣高度比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 經皮椎弓根內固定術對于治療無神經癥狀的單純性胸腰段椎體骨折，創傷小，出血少，恢復快，骨折復位內固定療效確切，值得臨床應用。
關鍵詞：經皮椎弓根內固定;臨床療效;胸腰段椎體骨折
胸腰段椎體是胸椎和腰椎之間的區域，活動度較大，外傷暴力等比較容易造成脊柱骨折。據臨床文獻報道，90%以上的脊柱骨折發生在胸、腰段，而極大部分脊柱骨折發生在T12～L2的脊柱區域[1]。到目前，脊柱的后路切開復位內固定手術是治療脊柱椎體骨折的最主要方法之一。臨床文獻報道，患者術后療效比較滿意;在堅強的內固定下，患者術后第2天就可以下床活動，能減少墜積性肺炎、深部靜脈血栓、褥瘡、泌尿系結石形成等長期臥床引起的相關并發癥;能避免脊柱后凸畸形的形成及神經功能進一步損害的發生。但是，隨著人們對術后生活質量要求的提高與科技的發展，同時對患者術后隨訪研究的深入發展，傳統的手術方式受到越來越多的臨床醫師的質疑。開放性手術過程中，需要廣泛剝離肌肉、韌帶等椎旁軟組織，術中需要相對比較長時間的撐開牽拉，造成肌肉及神經血管的廣泛性損傷，術后造成肌肉缺血壞死、纖維瘢痕化，造成腰背部慢性疼痛、平背畸形及僵硬等術后并發癥。為避免這些并發癥的發生，近年來，開展的經皮椎弓根螺釘內固定技術，臨床應用顯示其有明顯的優點，本院2009年10月～2012年9月采用經皮椎弓根內固定手術方法，治療胸腰段椎體單純壓縮骨折患者共計28例，所有患者均取得優良效果，現具體報告如下。
一、資料與方法
1. 1 一般資料 選取脊柱骨病科室2009年10月～2012年9月收治的胸腰段椎體骨折患者28例，排除神經功能損傷的單純性胸腰段椎體骨折患者。其中男21例，女7例，平均年齡34.6歲。受傷原因：建筑高處墜落傷18例，交通事故造成損傷10例。受傷椎體節段：T11椎體骨折4例，T12骨折13例，L1骨折7例，L2骨折3例，L3骨折1例。28例患者均為無神經損傷癥狀、單節段椎體骨折;手術不需要行椎管擴大、脊髓神經減壓。
1. 2 影像學資料 術前常規檢查胸腰椎椎體的正側位X線平片、MRI檢查、CT平掃及三維重建，全面了解患者椎體骨折的情況，排除脊髓神經損傷及椎管占位等病例。
1. 3 手術方法 所有患者均采取經皮椎弓根螺釘內固定術治療。本科采用的手術操作器械是國產空心椎弓根螺釘系統(北京富樂)。麻醉是經口氣管插管，全身麻醉。對于輕度壓縮骨折，采用腹部懸空，取俯臥過伸位體位復位，術前應用C型臂正、側位透視，確認傷椎及上下椎體，在傷椎的上下椎體椎弓根體表投影處，用記號筆標記4處進針部位，手術過程中，分別沿標記處做長1.5～2.0 cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜;用鈍性骨撬從肌肉間隙鈍性分離，顯露到關節突及橫突。直視下，沿人字棘頂點進針，向內傾斜一定角度;進針原理同傳統手術，在透視下，沿椎弓根外緣穿刺進針，穿刺針進入椎弓根內2 cm左右后，C型臂再次透視，確定穿刺針在椎弓根投影內，未穿破內側骨皮質，不進入椎管;然后改側位透視，確認穿刺針位置良好后，繼續穿刺到椎體，拔出穿刺針針芯，插入導絲;然后取出穿刺針，在取出穿刺針的同時，要避免導絲隨穿刺針拔出椎體;通過導絲，逐級置入擴大套筒，然后用5.5 mm空心絲攻，在導絲引導下擴大釘道;最后，在導絲引導下，將空心椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體內，取出導絲。C型臂透視，確認椎弓根螺釘位置良好后，用同樣方法擰入另外3枚椎弓根螺釘。經皮下肌肉內，把2枚圓棒鈦合金依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中，擰緊一端固定螺帽，然后利用撐開器，在側位透視下撐開骨折椎體，待傷椎椎體高度復位滿意后，擰緊所有頂絲，分別1～2針全層縫合創口，術畢無需放置引流。
1. 4 圍手術期處理 常規在術前30 min，應用第1次抗生素預防感染，手術后追加1次;術后第2天能佩戴支具或不用支具下地活動，避免長時間活動及彎腰負重，避免劇烈活動，并在床上行腰背部肌肉功能鍛煉。出院后1年之內，出院后第1個月，以后每隔3個月，1年后每隔6個月進行門診復查，門診行手術部位正、側位平片檢查。
1. 5 觀察指標 圍手術期觀察手術時間、手術切口長度、術中出血量等指標。術前、術后3 d、1個月、1年及末次隨訪時，復查術后平片，應用平片分別測量患者后凸Cobb角、傷椎椎體前緣高度指數的恢復情況。
1. 6 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示，采用t檢驗;計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
二、結果
除1例外，術后患者均獲得11～30個月隨訪，平均隨訪時間為18個月。28例患者切口總長度為60～80 mm，住院時間為7～9 d，手術時間為40～65 min，術中出血量為50～80 ml。手術前后矢狀位后凸Cobb角、矢狀位指數、傷椎椎體前緣高度比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。術中、術后均未出現醫源性脊髓神經損傷，術后到隨訪時，無明顯并發癥的發生。
三、討論
越來越多的研究者建議對不穩定胸腰段脊柱骨折或伴有神經損傷患者及早進行手術治療[2]，對于不穩定的胸腰椎骨折，目前治療主要有前、后路2種途徑。前路手術容易造成植骨不融合，假性關節形成等相關問題;后路開放內固定手術治療脊柱椎體骨折也有許多問題，例如：手術時間長，創傷大、急診手術出血多、術中需要廣泛剝離椎旁肌肉、韌帶等，對脊神經背支的損傷較難避免，住院時間長等問題。
近年來，有學者報告了經皮微創椎弓根螺釘內周定技術的應用情況，提出了微創治療椎體骨折的優點。比如避免了損傷椎旁肌及其支配神經，能有效預防術后遠期腰背肌肉功能喪失。創傷小，切口為4個1.5～2.0 cm的切口;出血少。對于經皮微創椎弓根內固定治療胸腰椎骨折技術，認為有以下優點：①手術小切口，創傷明顯減小。手術后局部皮膚組織瘢痕減小，肌肉萎縮量及程度不明顯。②手術操作流程逐漸簡化，隨著手術操作者技術熟練，空心椎弓根釘的應用，導航的普及，單釘置入時間由開始時的13～21 min縮短至1～2 min，透視次數明顯減少，X線接觸時間也由初學者的10 min減少至20 s左右。③脊神經背支可以得到有效的保護，一般不損傷關節突。④骨折椎體復位的問題，與開放性手術效果一樣，手術對骨折椎體血運破壞極少，骨折處愈合比傳統手術快，患者術后能早期下床活動和進行腰背部肌功能鍛煉，避免了長期臥床可能引起的并發癥，能早期出院恢復工作和學習。
本手術技術與傳統的開放手術相比，本質上是相同的，并發癥卻明顯減少。目前，技術操作已經成熟，但是初學者一般需要多次的X線下椎弓根定位，其定位過程對手術人員射線損傷較大，熟練的解剖基礎為術者減少透視操作，能有效避免射線損傷。且橫向連接桿對內固定的剛度沒有明顯影響。隨著計算機導航與相關設備的配套完善，微創技術的進一步發展與普及，經皮椎弓根內固定技術能治療所有單純性椎體骨折，會有更為廣泛的發展前景。
綜上所述，經皮內固定術對于治療無神經癥狀的單純性胸腰段椎體骨折，創傷小，出血少，恢復快，骨折復位內固定療效確切，值得臨床應用。
參考文獻：
[1] Robert WB，James DH，charles CB，et al. 成人骨折.裴國獻，主譯. 第6版.北京：人民軍醫出版社，2009：1270.
[2] 王人彥，華永均，陳金洪，等.經肌間隙入路單節段固定治療胸腰椎骨折的臨床研究.中國骨傷，2012，25(1)：42-46.
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