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探討后路手術(shù)內(nèi)固定治療脊柱骨折
摘要： 脊柱骨折若是急性暴力所致，多病情嚴(yán)重，可是全身復(fù)合傷的一部分，則應(yīng)積極進(jìn)行綜合治療，以挽救生命。如果是單純脊柱骨折，則按骨折的分類和穩(wěn)定性，選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療。不穩(wěn)定骨折或伴有神經(jīng)損傷病人，多主張及時手術(shù)治療，解除椎管內(nèi)壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。
關(guān)鍵詞： 后路手術(shù)內(nèi)固定 治療 脊柱骨折
脊柱骨折若是急性暴力所致，多病情嚴(yán)重，可是全身復(fù)合傷的一部分，則應(yīng)積極進(jìn)行綜合治療，以挽救生命。如果是單純脊柱骨折，則按骨折的分類和穩(wěn)定性，選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療。根據(jù)脊柱骨折分類判斷脊柱穩(wěn)定性及影像學(xué)明確脊髓有無受壓和受壓的部位是制定治療方案的主要依據(jù)。無神經(jīng)損傷的穩(wěn)定性骨折或相對穩(wěn)定性骨折如單純壓縮骨折、輕度爆裂骨折或安全帶損傷可臥硬板床，酌情進(jìn)行閉合復(fù)位，積極進(jìn)行腰背肌鍛煉，4～6周后輔以外固定使病人早期活動，這類骨折經(jīng)保守治療均可有良好效果。不穩(wěn)定骨折或伴有神經(jīng)損傷病人，多主張及時手術(shù)治療，解除椎管內(nèi)壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。
【后路手術(shù)內(nèi)固定】
1)Harrington器械內(nèi)固定術(shù)
組成 Harrington棒由上鉤、下鉤、C形環(huán)、撐開棒(或壓縮棒)組成。最初用于治療脊柱側(cè)凸，后經(jīng)改進(jìn)，增加加壓棒，使Harrington裝置更加完善，廣泛用于脊柱骨折，至今仍公認(rèn)為治療胸腰椎骨折伴或不伴截癱的有效治療方法。特點(diǎn)是簡單安全，軸向撐開力強(qiáng)，對脊柱序列嚴(yán)重錯位或多節(jié)段骨折療效尤佳。但對前中柱作用小，固定階段長，可有斷棒、脫鉤的缺點(diǎn)。
適應(yīng)證 前縱韌帶完整的脊椎骨折脫位與爆裂骨折均可采用撐開棒；對有后凸畸形的不穩(wěn)定骨折，有人用加壓棒。固定范圍是骨折脊椎的上、下2～3個節(jié)段。固定段太短則固定不牢，太長則又使腰椎活動喪失。而植骨融合只限于骨折脫位節(jié)段。
注意事項(xiàng) ①放置上鉤的最佳位置是胸椎的下關(guān)節(jié)突，放置下鉤的最佳部位是腰椎的椎板上緣。②Harrington棒適當(dāng)彎曲，以適合脊椎的生理弧度，避免脫鉤。但Harrington棒在骨折處稍前突或加上Adward套棒，可發(fā)揮良好的三點(diǎn)擠壓作用，維持過伸位，使前縱韌帶緊張，使骨折、脫位復(fù)位。③不應(yīng)過度撐開使骨折復(fù)位，以免造成脊髓損傷。④如單棍放入，可致脊柱不穩(wěn)，癥狀加重。⑤最好同時做植骨融合。
并發(fā)癥 主要有脫鉤和斷棒，發(fā)生率在20%～40%，其原因多為技術(shù)性，如將Harrington棒插在兩層骨皮質(zhì)間或Harrington棒未適當(dāng)彎曲，使承受的矯正應(yīng)力過大，此外，骨質(zhì)疏松也是一個重要原因。
預(yù)防措施 ①可增加多根經(jīng)椎板下鋼絲固定，也可經(jīng)棘突根部貫穿鋼絲固定。Harrington棒與節(jié)段性鋼絲合用是較理想的力學(xué)系統(tǒng)，兼有二者之優(yōu)點(diǎn)。②改良的 Harrington棒和椎弓根螺釘結(jié)合在穩(wěn)定性、抗軸向載荷和抗旋轉(zhuǎn)方面均優(yōu)，實(shí)際上結(jié)合了Harrington棒、Djck釘及角度螺釘3種內(nèi)固定器的優(yōu)點(diǎn)，具有短節(jié)段、三柱、三維內(nèi)固定的特性。
2)Edward套棒系統(tǒng) 雖然Hairrington器械治療脊柱骨折脫位取得了一定效果，但兩根直的Harrington撐開棒在腰段僅能發(fā)揮縱向牽伸力，無脊柱過伸作用，對前中柱撐開力不足。因此，術(shù)后腰椎生理性前凸和椎管內(nèi)徑不能完全恢復(fù)，其抗旋轉(zhuǎn)作用與矯正前后移位的作用亦較差。Moe和Denis在治療椎骨骨折中，將Harrington棒中部彎成前弧形壓在后凸的椎板上，以構(gòu)成三點(diǎn)固定，對抗屈曲應(yīng)力，在一定程度上克服了其原有缺點(diǎn)。Edward綜合了Harrington、Moe、Luque器械的優(yōu)點(diǎn)研制出改良的Harrington棒一聚乙烯套筒器械，用于治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折。該法增加了骨折復(fù)位與固定的力點(diǎn)，可同時矯正軸向擠壓、成角畸形、水平及旋轉(zhuǎn)移位，并起到動力性維持脊柱穩(wěn)定的作用。套棒器械包括Harrington撐開棒、上下鉤、套筒3部分。套筒用超高分子聚乙烯制成，外觀呈圓筒形，直徑有3種：12、14、16mm。為減少套筒在體內(nèi)占據(jù)空間，從而減少殘腔，人們將Edward套筒的中心圓孔改為偏心圓孔，內(nèi)徑改為略小于Harrington棒外徑，使之套入Harrington棒后接觸緊密不滑動。它具有4種應(yīng)力效應(yīng)：①通過牽伸作用，對抗前屈壓縮，矯正傷椎后凸畸形。②其前推力具有間接撐開作用。③傳遞側(cè)方推力，矯正側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)畸形。④傳遞動力性穩(wěn)定，維持復(fù)位位置。
3)Luque手術(shù) 1976年Luque首先將兩根“L”形棍對稱置于棘突兩側(cè)使成長方形，采用椎板下貫穿鋼絲結(jié)扎“L”形棍；由于多根鋼絲多節(jié)段固定，使內(nèi)固定牢固，能有效控制旋轉(zhuǎn)，可避免Harrington棒的脫鉤、斷棒等并發(fā)癥。但無軸向撐開力，其復(fù)位力量較差，單獨(dú)用于胸腰椎骨折者不多，多用于矯正脊柱側(cè)凸。治療胸腰椎骨折多采用Harrington棒撐開，使骨折椎體復(fù)位滿意后，再以Luque鋼絲多節(jié)段固定好；缺點(diǎn)是手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，出血亦較多，椎板下穿鋼絲有損傷脊髓的可能，因此應(yīng)用機(jī)會不多。
4)C-D內(nèi)固定器 為法國Cotrel-Dubousset研制而成，原為Harrington棒改良而來的鉤棍系統(tǒng)，但增加上下鉤的數(shù)量，具有橫向連接裝置(DTT)，鉤棍間改用螺絲釘固定，而不用其分節(jié)部分，防止應(yīng)力集中和斷棒，因其穩(wěn)定性較好也不易脫鉤，主要用于脊柱側(cè)凸。其短棒亦可治療胸腰椎骨折，更有人把上下鉤改為椎弓根螺釘。但手術(shù)較復(fù)雜，影響其推廣應(yīng)用。
5)椎弓根內(nèi)固定器械 20世紀(jì)60年代后期基于椎弓根螺釘?shù)陌l(fā)現(xiàn)，及生物力學(xué)研究的深入，后路矯形內(nèi)植物得以迅速發(fā)展�？蓺w納為兩類：一類包括以Roy-Camille和Steffee為代表的釘板系統(tǒng)。由于鋼板緊貼兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突，因此抗
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