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探討原發性三叉神經痛的顯微外科治療
摘要：三叉神經痛(trigeminal neuralgia ,TN)是一種在三叉神經分布區域出現的反復發作的陣發性劇痛，又稱痛性抽搐，為神經性疼痛疾患中最常見者，其治療仍然是神經外科的難點。盡管1976年Jannetta［1］提出神經血管壓迫是原發性三叉神經痛的原因，并發展了顯微血管減壓術,但由于血管壓迫并非系唯一原因，手術方案應以術中具體情況確定。1998-2006年對收治的原發性三叉神經痛53例，采用顯微外科技術，根據術中探查有無血管壓迫分別采用顯微血管減壓和感覺根部分切斷術，取得了較好的手術效果。關鍵詞： 三叉神經痛； 顯微外科手術； 神經血管壓迫
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科1998-2006年收治住院的原發性三叉神經痛患者，男35例，女18例。年齡37～76歲，平均年齡51.3歲。病程0.8～21年，平均6.3年。均為單側性，其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例，Ⅲ支痛13 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均較劇烈且發作頻繁，術前均經長期保守治療。
1.2 影像學檢查
所有病人均經頭顱CT 或MRI 檢查排除繼發性三叉神經痛和顱內其它病變。
1.3 手術方式
全麻下取坐位，頭部向病變側轉15~30°，或側臥位病變側向上Mayfield-Kees 頭架固定。取旁中央直切口，在乳突切跡內側3~5 mm，長約5 cm。骨窗緊貼乳突后緣，直徑約3 cm，上達橫竇下緣，外側達乙狀竇后緣。骨蠟徹底封死暴露的乳突氣房，手術顯微鏡下“十” 形切開硬膜并懸吊。將棉片放于小腦上外側，把入路保持在后顱凹上部較高的位置，用顯微腦壓板將小腦外上角牽向內下，釋放腦脊液，使小腦離開巖骨和小腦幕結合部。沿巖上竇下方逐步深入，電凝并剪斷巖靜脈，暴露三叉神經根顱內段。剪開橋池蛛網膜釋放腦脊液，向內側分離直至神經根入腦橋處，進一步仔細探查有無血管壓迫現象（見圖1）。對于壓迫神經根的動脈，先將鈍頭神經剝離子插入動脈和神經根之間進行游離，粘連帶用顯微剪剪開。動脈與神經完全分離后，在兩者之間墊以筋膜或肌片并將責任血管包裹懸吊遠離神經根后生物膠粘附在小腦幕上；對于無壓迫因素者，暴露三叉神經感覺根后，行部分感覺根(后1/3、2/3) 切斷，并用雙極電凝在低能量條件下燒灼兩斷端，并切除部分斷端（見圖2）。
2 結果
2.1 療效及其評價
將療效分為治愈(術后疼痛消失且6個月內無復發)、有效(術后疼痛明顯減輕，僅用少量或不用止痛藥可維持)和無效(術后癥狀無明顯緩解或6個月內復發者)。本組隨訪6個月~3年,治愈或好轉50 例,有效率為94.3%；復發3例，復發率為5.66%。
2.2 術后并發癥
本組無手術死亡。行血管減壓手術者10例(20.4 %)，術后出現面部麻木感、痛覺減退、嘴唇皰疹，均在術后3 d~6個月內恢復。8 例(15.1%) 發生面癱者均在術后2~3個月內恢復。13例（24.5%）發生眩暈、共濟失調、平衡障礙，在術后3~6月內恢復。本組未發現角膜炎、聽力下降或復視等并發癥。
3 討論
盡管存在大量支持神經血管壓迫理論的證據, 原發性三叉神經痛的病因迄今仍有爭論。Jannetta［2,3］通過大量手術發現90%以上的病例存在神經血管壓迫現象,且80%~90%的病例顯微血管減壓術可使疼痛緩解或消失；但國內陳巖等［4］報告有3.3%~5.5%的原發性三叉神經痛病例未發現血管壓迫�？梢�,神經血管壓迫是大多數原發性三叉神經痛的病因，但少數非血管壓迫引起。因此，三叉神經痛應是血管壓迫、局部解剖結構的異常、中老年人腦萎縮三叉神經被相對拉長變細失去彈性或動脈硬化引起缺血、以及三叉神經的內在損害等多因素引起。我們認為存在血管壓迫者應首選顯微血管減壓術，非血管壓迫因素引起的原發性三叉神經痛病因目前仍不明確,減壓手術效果差，對這類患者應采用感覺根部分切斷的方法，以提高1次手術的治療成功率。三叉神經感覺根切斷術曾經是治療三叉神經痛的經典手術，但隨著三叉神經痛是因為三叉神經根橋腦入口處受到壓迫及神經脫髓鞘病變而引起的這一認識上的統一，顯微血管減壓術已逐漸取代了三叉神經感覺根切斷術。要提高顯微血管減壓術的成功率，減少并發癥和降低復發率，需強調以下幾個方面: （1）充分暴露。讓病人取坐位可以提供一個松弛的術野，各解剖結構能保持原來的位置關系。此外，腦脊液及沖洗液不會存留在傷口內，從而減少吸引器使用時導致神經及其他腦內結構和小血管等損傷的潛在風險。切開硬膜后所有的操作均必須在顯微鏡下完成，此可望最大限度減輕手術創傷以保護好腦干和神經,術后面部感覺、咀嚼功能等多能保持正常；（2）責任血管確定。對神經根壓迫的血管大多為1根，但有時可以是多根同時壓迫，因此，在顯微鏡下將覆蓋三叉神經的蛛網膜廣泛銳性切開以暴露此區域，仔細探查后顱窩的整個三叉神經根(即自三叉神經入腦橋處至出Meckel 囊全段)，所有壓迫血管均應處理［5］。不能僅僅滿足于處理單一血管壓迫；（3）分離神經血管壓迫時動作應輕柔，在面神經、聽神經和巖靜脈以及小腦外緣形成的三角區深部尋找三叉神經感覺根，盡量在顯露感覺根前保護好巖靜脈，就有可能發現壓迫神經根的靜脈，減少錯誤的陰性探查結果。處理巖靜脈時要防止自根部撕斷發生出血，減少術后血腫的發生率。少牽拉或觸動神經(特別是面神經、滑車神經),以免引起術后神經功能受損；（4）神經與血管間墊入的筋膜既要安放妥當，又不宜墊入過多，否則前者可因血管搏動引起墊片移位，后者則易造成新的壓迫及神經根過度扭曲，兩者均可導致手術失�。�6］。用生物膠將筋膜及肌片懸吊于小腦幕后，責任血管遠離神經根其穩定性可靠，肌片被吸收及復發率均有所下降；（5）處理感覺根時要適當加深麻醉，避免麻醉淺時病人因疼痛而躁動，誤傷周圍神經血管。同時電凝神經根后或外2/3后，要在電凝處切除約0.5 cm長神經根，能有效避免復發及術后疼痛未完全消除。
總之，我們的研究再次證實了神經血管壓迫在原發性三叉神經痛發病過程中的重要作用及微血管減壓術對原發性三叉神經痛治療上的優越性、可靠性，同時掌握一定的顯微手術技巧對避免術后并發癥及復發起到良好的幫助［7~9］。另對非血管壓迫引起的原發性三叉神經痛選用感覺根部分切斷術,不僅對解除疼痛效果頗佳,且無傳統感覺根切斷術所產生的嚴重并發癥。
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