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淺談從處方點評淺析門診不合理用藥現(xiàn)狀
據(jù)報道，不合理用藥使全球1/3患者死亡，我國每年死于藥物不良反應者近20萬人，臨床不合理用藥在我國占病例數(shù)的12%～32%[1]。為提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療衛(wèi)生安全，本部定期組織醫(yī)藥相關人員對門診處方進行點評，現(xiàn)將不合理用藥現(xiàn)狀進行分析如下。
1資料與方法
隨機抽取2011年1—10月份門診處方5205張，根據(jù)藥品說明書、醫(yī)藥書籍、公開的文獻，對其中的不合理用藥處方進行分析。
2結果
5205張門診處方合格率為97.2%，使用抗菌藥物處方2026張，使用率為38.92%，不合理用藥處方200張，占3.8%，不合理應用抗菌藥物處方160張，占不合理用藥處方的80%，用法用量不合理110張，占不合理用藥處方的55%，不合理配伍32張，占不合理用藥處方的16%，不適當?shù)暮喜⒂盟?8張，占不合理用藥處方的14%，聯(lián)合用藥產(chǎn)生拮抗作用、毒副作用20張，占不合理用藥處方的10%，選用藥物不當10張，占不合理用藥處方的 5%。
3不合理用藥分析
3.1不適當?shù)暮喜⒂盟?/p>
(1)阿奇霉素+頭孢菌素類，阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類是速效抑菌劑，使細菌迅速處于靜止狀態(tài)，頭孢菌素類屬β-內(nèi)酰胺類為繁殖期殺菌劑，二者合用使后者難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用而出現(xiàn)拮抗。
(2)微生態(tài)制劑+抗生素，枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌(媽咪愛)，雙歧桿菌三聯(lián)活菌(培菲康)，地衣芽孢桿菌活菌(整腸生)等微生態(tài)制劑對多種抗生素敏感，合用易被滅活，因此兩者應間隔2～3h使用為宜。
(3)多酶片+復方氫氧化鋁片，多酶片為多種消化酶的復合制劑，每片含胃蛋白酶0.04g，淀粉酶、胰酶各0.12g;其中胃蛋白酶消化活力在pH=2時最好，當pH6即被破壞，淀粉酶也在微酸性時分解淀粉的活力最強。處方中復方氫氧化鋁片系復方堿性制劑，口服能中和胃酸使胃液pH升高，影響了兩種主要消化酶的活力。二藥不宜同時服用，可在消化酶治療結束后再服抗酸藥物。
3.2藥物聯(lián)合毒副作用增加
(1)阿司匹林+ 格列本脲：兩藥競爭血漿蛋白結合部位，使格列本脲血藥濃度升高，易致低血糖。
(2)卡托普利+螺內(nèi)酯，卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉、鉀交換減少，鉀的排泄減少。兩藥合用時血清鉀明顯升高而導致鉀中毒。
(3)氯丙嗪+苯海索，較大劑量的氯丙嗪用于精神病治療常可引起錐體外系反應(副作用)。苯海索具有中樞抗膽堿作用，可減輕錐體外反應，氯丙嗪也具有一定的抗膽堿作用。聯(lián)合應用時可顯示較強的外周抗膽堿作用，不利于治療。
3.3藥物配伍產(chǎn)生拮抗作用
(1)阿司匹林+吲哚美辛腸溶片，阿司匹林與吲哚美辛腸溶片同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過競爭性拮抗作用抑制吲哚美辛腸溶片的吸收，使血藥濃度明顯降低，所以兩藥不宜聯(lián)用。
(2)硝苯地平+葡萄糖酸鈣，硝苯地平屬二氫吡啶類鈣拮抗劑，它通過與鈣通道外側(cè)的二氫吡啶受體結合而減少通道開放數(shù)，從而鈣內(nèi)流減少而發(fā)揮其藥理作用，與鈣劑合用，屬于藥理作用拮抗的不合理聯(lián)用。
(3)阿托品+甲氧氯普胺，阿托品是抗膽堿能藥，甲氧氯普胺是胃動力藥，阿托品能減弱甲氧氯普胺增強胃腸動力的效應。也屬于藥理作用拮抗的不合理聯(lián)用。
3.4用法用量不合理(1)β-內(nèi)酰胺抗生素靜脈滴注每日1次，不符合該類藥物的使用原則。首先，該類藥物半衰期(T1/2)很短。其次，該類藥物為時間依賴型抗菌藥物，殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比。因此，應將每日量分成2～3次給藥，以確保用藥療效。(2)糜蛋白酶做超聲霧化時間過長，超聲霧化后糜蛋白酶效價下降明顯：5min下降29.1%，10min下降64.1%，15min下降75.24%，20min下降89.31%，因此，糜蛋白酶霧化吸入時間宜控制在 5min左右為宜。(3)辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類降脂藥物處方用法為每日1次，患者會誤認為1天的任何時間服用均可，但他汀類藥物通過抑制膽固醇合成的限速酶羥甲戊二酰輔酶A還原酶發(fā)揮降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果好，所以處方中應注明晚上服用。
3.5選用藥物不當(1) 癲癇患者選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，為氟喹諾酮類藥物，因其含有氟離子，脂溶性強，易通過血腦屏障進入腦組織，抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)與受體部位結合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高而誘發(fā)癲癇。因此，有癲癇病史者應慎用此類藥物。(2)未成年患者選用喹諾酮類抗生 素，由于該類藥物會引起骨軟化，對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，因此，18歲以下患者應避免使用。(3)孕婦選用阿司匹林，阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長和產(chǎn)生出血，服用對乙酰氨基酚則無不良影響，故孕婦需用解熱鎮(zhèn)痛藥時可選用對乙酰氨基酚。
4討論
通過分析發(fā)現(xiàn)：(1)抗菌藥物不合理應用約占不合理處方數(shù)80%，說明門診不合理用藥主要以抗菌藥物為主。(2)聯(lián)合用藥存在的問題較多，包括不適當?shù)暮喜⒂盟�、不合理的配伍等方面。同時，聯(lián)合用藥也增加了藥物不良反應的發(fā)生率。據(jù)報道，聯(lián)合使用5種以下藥物時，不良反應發(fā)生率為 4.2%，20種以上時，不良反應的發(fā)生率為45%。說明門診醫(yī)生應盡量減少聯(lián)合用藥的品種及種類。(3)醫(yī)藥人員都要不斷學習醫(yī)藥領域的新知識，精通業(yè)務，掌握相關的藥物治療作用和不良反應及藥物間的相互作用等，慎重、準確地使用藥物，確保用藥安全、有效。
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