談小兒常見急腹癥的特點與診治體會

談小兒常見急腹癥的特點與診治體會

摘要： 目的:觀察小兒急腹癥的臨床表現、不同年齡的發病特點及診斷治療,以期引起臨床醫師對小兒急腹癥的重視。方法:分析我院138例以急腹癥為主要表現的患兒的臨床資料,根據病史、臨床表現、檢驗、影像等輔助檢查及術后病理診斷確診,總結不同年齡的發病特點、發病率及診治方法。結果:小兒急腹癥隨年齡不同而好發疾病不同,新生兒以先天性畸形所致急腹癥多見,如胎糞性腹膜炎、腸旋轉不良、先天性巨結腸等;嬰幼兒則常見急性壞死性小腸結腸炎、腸套疊等;隨年齡增長,逐漸與成人急腹癥類似,以闌尾炎、急性腹膜炎、絞窄性疝、腸梗阻和腹部創傷常見。其中,手術治療101例,保守治療37例,136例治愈出院。結論:根據患兒年齡、臨床表現,結合各種輔助檢查等對小兒急腹癥可作出診斷,并盡快確定治療方案。手術是主要的治療方法,部分疾病采用非手術療法亦取得良好效果。合并腹膜炎等是影響療效的主要因素。
　　　　
關鍵詞：小兒;急腹癥;診治 　　


　　小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病,基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不需外科手術的內科性和需外科治療的外科性兩大類。兒童急腹癥隨年齡不同而好發疾病不同,臨床表現無特異性,易于誤診。本文收集我院2003~2008年診治的小兒急腹癥病例138例并進行分析,現報道如下,以進一步提高對本病的認識。
　　
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組病例138例,男性73例,女性65例,年齡0～12歲。本組病例全部經手術及治療預后所證實。就診時間均在48 h之內,其中24 h內就診136例。臨床表現:138例均有腹痛,嬰幼兒表現為劇烈哭鬧,發熱108例,惡心、嘔吐121例,嘔血16例,便血56例,便秘、腹瀉47例,腹膜刺激征陽性93例,腹部捫及包塊79例,腹股溝包塊18例。
　　1.2 實驗室及輔助檢查
　　均常規行血、尿常規及肝、腎功能檢查,其中,血紅蛋白降低35例,白細胞升高98 例。138例均行B超檢查, 120例有陽性發現,13例B超檢查見闌尾區囊性包塊;X線檢查可見腹部液平面18例;13例有膈下游離氣體;98例行CT檢查,90例有陽性征象。
　　
　　2 治療措施與效果
　　小兒急腹癥手術治療是主要的治療方法,部分疾病采用非手術療法亦取得良好效果,合并腹膜炎等是影響療效的主要因素。根據患兒病史、體溫、脈搏、呼吸等全身狀況,及時糾正休克、高熱、脫水、酸中毒,必要時吸氧、迅速建立靜脈通道及圍術期準備,視腹膜刺激征嚴重程度及腹部穿刺陽性結果決定是否行剖腹探查術。本組手術治療101例,保守治療37例。本組2例(1.5%)因術后并發腹膜炎、感染性休克、多臟器功能衰竭死亡,余136例(98.5%)均治愈。術式包括:胃腸穿孔修補術、部分腸切除吻合術、腸旋轉不良和腸套疊復位術及血腫清除術等。腹股溝嵌頓疝經鎮靜解痙、手法還納不能緩解或反復嵌頓行腹股溝疝修補術6 例;腸套疊經空氣或溫熱9 g/L 鹽水灌腸不能緩解者行手術治療15例。平均住院日為10.5 d,癥狀消失,痊愈出院,術后隨訪1～5年,小兒生長發育正常。
　　3 討論
　　小兒急腹癥是以急性腹痛為主要臨床特征的一組疾病,病情急、重,必須在短時間作出正確診斷并緊急處理,診斷主要依靠臨床表現和體格檢查。小兒一般不會主動訴說病情,也不能正確描述癥狀,只能根據家長陳述病史、流行病學資料,實驗室、影像檢查等資料進行分析診斷。鑒別診斷較為復雜[1]。兒童時期處于不斷生長發育過程中,不僅個體之間存在差異,還有更加明顯的年齡差異。本組急腹癥的病因以急性闌尾炎居首位,其中以化膿性為最多。小兒患闌尾炎的癥狀多不明顯,常因哭鬧及檢查不合作影響診斷。腸套疊次之,本組病例中影像表現提示腸梗阻9例;急性闌尾炎51例;腸旋轉不良2例;腸套疊37例;胎糞性腹膜炎1例;壞死性小腸結腸炎1例;消化道穿孔(氣腹) 15例;嵌頓性腹股溝疝12例;先天性巨結腸3例;腹部創傷7例。據報道急性闌尾炎多發生在3歲以后, 7～15歲占86%。腸套疊發生于2歲以下, 5～11個月居多,占90%。腸扭轉則多在9歲以下,消化道胃腸穿孔在3～15歲多見,腹股溝嵌頓疝多在4歲以下, 1～3歲占80%[2]。本組病例發病率與之大致相符。
　小兒急腹癥特點:本組患者入院后能立即確診者僅101例(73%)。分析其原因:①癥狀、體征不典型;不能真實反映疾病的嚴重程度;本組約有1/5患者臨床表現不典型。②病史敘述常不確切。③病理變化重,疾病發生發展時間快;發病后如不能得到及時正確的處理,病情可急轉直下,迅速惡化。④病因較復雜,需要進行鑒別的疾病多。由于小兒與成人在各系統都存在很大的差異,故發生急腹癥所表現的癥狀和體征具有其一定的特殊性[3]。小兒急腹癥的檢查中X線透視及攝片是小兒急腹癥最常用、最簡便、安全而有效的檢查方法。新生兒腹腔容積小,腹壁薄,當發生胃穿孔時,X線立位腹透和攝片均可見有橫貫全腹的巨大液氣面;當并發腹膜炎發生腹壁水腫時,前腹壁有發紅透亮的體征;腸旋轉不良,其系膜壓迫十二指腸引起腸梗阻時,立位腹透會發現特殊的“雙氣泡”征。新生兒急腹癥的診斷離不開X線、B超及CT等必要的影像檢查,其獨有的影像學特點為早期、正確地作出診斷提供了依據,本組138例病例中,每例影像檢查均有一種或多種陽性影像表現,因此除一些針對性的輔助檢查如血、尿、糞常規及血生化檢查對診斷急腹癥有很大幫助外,腹部影像檢查如X線、B超及CT等則是非常必要的[4]。
　　小兒的防御和免疫功能都很差,手術的創傷又會增加體內蛋白質的分解,一旦發生感染時極易并發敗血癥和多臟器功能衰竭。因此,筆者認為手術時應盡量選擇時間短、損傷小、出血少的術式,如:對胃腸穿孔,盡量作修補術而不做胃大部切除或腸段切除術。無論哪一種手術都要認真進行術中監護,術后最好送入NICU監護24～72 h,尤其對要求禁食時間較長的小兒,要實施好全胃腸外靜脈高價營養,每日補充一定量的蛋白質、脂肪乳、葡萄糖、氯化鈉及多種維生素,保證足夠的熱量,保持正氮平衡,同時,還要選擇廣譜有效的抗生素控制感染。小兒術后多要求仰臥位,護理應注意勤翻身,及時更換纖細潔凈的尿布,這些對促進小兒的早日康復都十分重要。本組除2例患兒因感染并發多臟器功能衰竭死亡外,其余均治愈。因此,把握手術時機、及時剖腹探查很重要。只要有手術指征,無絕對禁忌證,均應及早手術[5]。
　　[參考文獻]
　　[1]夏慧敏,徐濤.兒童常見急腹癥的鑒別診斷[J].中國臨床醫生,2003,31(7):10-11.
　　[2]駱效黎.不同年齡段兒童急腹癥的臨床特點分析[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(11):839-840.
　　[3]楊鐵成.17例新生兒急腹癥的影像特點與手術

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