老年急腹癥在診治上需要注意的事項

老年急腹癥在診治上需要注意的事項

     急腹癥是外科常見的急診急腹癥是一種癥狀，表現主要是腹痛，同時可伴有其他癥狀。如發熱、腹瀉、嘔吐便秘等，這些癥狀往往是診斷或鑒別的依據。急腹癥中占前四位的疾病分別是急性闌尾炎、膽道急癥、急性腸梗阻和腹部創傷。尤其是老年急腹癥發病率正呈逐漸升高趨勢。老年人群的疾病特點，致使老年急腹癥有其特殊性，既是老年醫學的一部分，又是外科急腹癥，只有掌握老年急腹癥的特點，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診，提高老年急腹癥的救治成功率。
        1  老年急腹癥的特點
        老年急腹癥常見為膽道疾病、急性闌尾炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。一些急腹癥在青壯年少見，而在老年則明顯增多，如閉孔疝、血管性急腹癥如腹主動脈瘤破裂，腸系膜血管阻塞等。某些老年急腹癥同時并存兩種外科疾病，如結腸癌并存急性闌尾炎等。
        1.1 臨床表現不典型 
        老年人神經細胞興奮性降低，感覺功能減退，致使老年病人對腹痛敏感性差，在伴有糖尿病的老年患者感覺功能減退更為明顯。因此，老年急腹癥患者表現與青壯年有明顯差異，常呈現臨床表現與病理變化不平行。如急性化膿性闌尾炎可能沒有任何消化道癥狀，闌尾炎已穿孔并無明顯自覺性疼痛。消化道穿孔數小時，已有廣泛腹膜炎，臨床查體卻無明顯腹肌緊張，壓痛反跳痛也不明顯。老年急腹癥由于機體反應低下，對疼痛敏感性差，局部癥狀少，全身癥狀一般也較輕。有時腹腔已有明顯的化膿感染，發熱卻不明顯，血白細胞也無明顯增高。有腹膜炎時，也不一定引出典型的腹膜刺激征，常常造成急腹癥診斷延誤，喪失搶救良機。 
        1.2 病情變化快 
        由于老年患者體質虛弱，臟器的退行性病變，各種屏障功能明顯減弱，免疫功能低下，機體抗病能力和抗感染能力下降，所以在老年急腹癥患者，病情變化快，且全身感染中毒癥狀較重，病情兇險，病程進展快。老年人急性闌尾炎就診時發生穿孔及壞疽者可達51%，明顯高于中青年患者。有些患者在無任何消化道癥狀及病史情況下，突然出現消化道穿孔或大出血。老年潰瘍病急性穿孔者，如得不到及時診治，會迅速發生休克、多器官功能衰竭，死亡率明顯增高�！� 
        1.3 并發癥多 
        老年急腹癥患者常同時伴有多種疾病，造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復雜性。老年人患急腹癥時也常會使舊病復發、加重。由于老年急腹癥常加重伴發病的病情，即使手術順利，在術后也往往死于伴發病。老年急腹癥患者術后最常見的是肺部并發癥，其次是心血管并發癥。術后多系統器官衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題。老年急腹癥手術的并發癥和死亡率與胸部手術是相仿的。多系統器官衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題。 
        1.4 治療困難
        老年急腹癥患者常伴有心肺功能不全，使補液受到限制，脫水和休克難以糾正；急腹癥時使用抗生素，在老年人更易引起菌群失調；老年患者肝腎功能不全造成藥物毒性積蓄，使肝腎功能進一步惡化；藥物刺激，容易引起老年人胃腸道出血。藥物副作用和不恰當的用藥會增加老年急腹癥患者的并發癥和死亡率。外科手術對老年急腹癥患者死亡率有影響的因素包括急診手術、手術部位以及患者手術時的體質狀況。急診手術對患者的危險可增加3-10倍。 

        2  老年急腹癥的治療
        2.1 早期診斷和鑒別診斷 
        對老年急腹癥的處理應特別注意患者癥狀、體征與病理改變不相符合的臨床特點。切忌急于搶救治療而忽視必要的全面檢查，疏漏有意義的體征而造成誤診。要克服不重視病因診斷而偏重于手術探查的思想。高度重視詢問病史，仔細的體格檢查，嚴密觀察病情變化，動態觀察對了解病情更可靠。正確的利用各種輔助檢查。對疑難老年急腹癥，行B超檢查可探查到直徑大于6mm的闌尾，如發現周圍液性暗區，對急性闌尾炎的準確性可達71%-97%。此外，B超檢查對排除回盲部腫瘤也有重要幫助。CT對急性闌尾炎的準確性>87%，特異性>95%，準確度為93%-98%。腹腔穿刺術對診斷急腹癥有著非常重要的診斷價值。根據腹穿抽出的液、量、氣味、顏色以及化驗檢查結果來判斷其病因、病理，作出正確的診斷。

    2.2 外科治療 
        外科老年人急腹癥一經確診，應根據病人情況進行綜合判斷，制定切實可行的治療方案。對于老年人，決定是否手術關系重大�；颊吣挲g本身不是造成老年人手術治療的危險或導致死亡的原因，關鍵在于了解病人生理器官及組織功能狀態是否良好。不應以年齡為主要理由放棄手術治療。只要患者的情況能夠耐受手術就應果斷、及時地進行手術治療。對于臨床表現較典型、無明顯合并癥，耐受能力較強者，應考慮盡早手術治療；對臨床表現輕微，合并癥較多、較重者，首先積極治療合并癥，充分做好術前準備，爭取較好的有利時機再行手術治療；對于臨床表現危篤、合并癥較多者，不宜強行手術，以免給患者增加更大的打擊與痛苦。對老年急腹癥再次手術將大大增加患者死亡率。老年急腹癥手術風險大，應如實向家屬交待手術利弊，使家屬與醫生在相互理解基礎上共同分擔手術風險，果斷決策，以贏得最佳手術治療時間。
        2.3 圍手術期處理 
        針對老年急腹癥的病理生理特點，做好圍手術期處理是提高救治成功率的首要條件。
        為保證合理選擇麻醉和手術方式，應對患者主要臟器功能進行檢測、判定。術前應對合并疾病給予應急性治療。對高血壓、冠心病者，術前有效的治療使血壓下降并控制在一定水平，改善心臟功能和冠狀動脈血供，有利于麻醉和術中循環功能的穩定，保證病人安全渡過麻醉及手術，減少高血壓病人術后并發癥發生率。有心肌梗塞者，圍手術期內最大問題是再度梗塞，特別是對心肌梗塞發作1-2個月內的老年急腹癥患者，更要全面分析、判斷手術耐受情況，進行嚴密心電監測和充分的治療。老年急腹癥患者應進行術前肺功能評價，動脈血氣分析是了解呼吸系統功能和內環境穩定的重要方法。有呼吸道合并癥者，應盡快給予抗生素并維持血中有效濃度。有效的清理呼吸道，采取綜合措施控制呼吸道感染。控制血糖水平，糾正水電解質平衡紊亂，改善營養狀況，對老年急腹癥的圍手術期治療都是至關重要的。
        2.4 術式的選擇
        手術在老年急腹癥治療中占據重要地位，老年急腹癥需急診手術者占60%-85%。老年人急腹癥手術治療，不僅要注意局部病變情況，更要細致分析全身狀態和重要臟器的功能，有無合并癥，預定進行手術的侵襲大小及手術必要性等。老年急腹癥如能經保守治療爭取擇期手術比急診手術病死率會明顯降低。但需急診手術者，應不失時機的盡早手術。對大出血、血管栓塞、重癥急性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、腸扭轉等應立即手術。對早期腹膜炎、非絞窄性腸梗阻、急性闌尾炎等可進行適當準備后手術。不要延誤手術時機。老年急腹癥的術式選擇應以安全、簡單、有效和盡量減少并發癥為原則。對于已確定能手術治療的病人，應以簡單而又能解決主要問題為原則。對高度危險性病人，在符合總治療原則的前提下，為保證手術安全，將手術分期、分步進行也是必要的，如對腸梗阻者先行腸造口；膽道感染病人，先做外引流手術，視病人情況再行二期手術治療。 
        2.5 術后并發癥防治
        切口裂開或感染是老年人急腹癥常見的術后并發癥，術中注意防止對切口的污染，關腹前沖洗手術切口，并行減張縫合，適當延遲切口拆線時間。老年急腹癥術后要特別注意防治肺部感染，保持呼吸道通暢，選用適當的抗生素，給予超聲霧化吸入幫助排痰，小面積肺不張可以在鼓勵和協助吸痰后得到改善。術后控制血糖水平對防治并發癥十分重要，病人禁食、靜脈補液期間，應注意隨時調整胰島素用量及液體成分，防止血糖水平過高或過低。手術后應加強營養支持治療，嚴密監護觀察，盡量避免發生術后并發癥也是降低死亡率的關鍵。
        總之，遇到老年急腹癥患者，要做到，仔細詢問病史，認真的分析病情，合理治療方案，是減少老年急腹癥死亡率的關鍵。

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