老年性肺結核的診治分析

老年性肺結核的診治分析

 分析老年結核病的臨床特征及措施的轉變，通過對老年病例臨床觀察，分析出診斷和治療要點，最后就發病機制和疾病轉化原因進行討論。
 老年  肺結核  診斷  治療
        肺結核是結核分枝桿菌入侵機體后在一定條件下引起的發病的肺部慢性感染性疾病，20世紀50年代我國肺結核疫情明顯下降，但20世紀后10年，結核病發病又呈現了回升趨勢，由于老年人肺結核臨床癥狀不典型，誤診率高，療效差，若診斷不及時，治療不當，病情則進展迅速，預后較差。因此，要加強對老年肺結核的重視，對于提高患者生存率，抑制肺結核的傳播尤為重要。
        老年人感染率與發病率之所以上升，可以考慮下列因素
        1．內源性復燃：老年人在青少年時期感染了肺結核，由于當時機體抗病能力強而未引發疾病，到了老年由于機體免疫力下降，使潛伏在體內的結核菌繁殖生長而發病。
        2．病變遷延：在青壯年時期的疾病未治愈，病程遷延。
        3．復發：到了老年期，由于機體免疫力下降，加之多種疾病和營養不良，或有些老年人在治療其他疾病過程中應用皮質激素和免疫抑制劑，導致處于休眠狀態下的結核菌重新生長繁殖，導致結核病的復發。   
        老年肺結核病的臨床表現不同于青年組，因為老年人免疫功能低下，病理改變不同于青年人，表現對感染缺乏細胞免疫反應，干酪或壞死組織內存在大量結核桿菌，無明顯的細胞浸潤，其臨床表現為： 
        1．男多于女，男性為女性的4-8倍。
        2．癥狀不典型：結核中毒癥狀不明顯，起病隱襲，全身癥狀表現為主，呼吸道癥狀輕微，如常表現為貧血，消瘦，食欲減退，嗜睡等，發熱，盜汗癥狀出現幾率顯著低于中青年患者，少數患者則以神志不清，大小便失禁為首發癥狀，或以低蛋白血癥，低鈉血癥，低鉀血癥為主，極易誤診。
        3．慢性纖維空洞型肺結核和血型播散型肺結核患者中老年性肺結核患者居多。
        4．病程長，難治復治病例多。老年性肺結核多由青年期患病遷延而來，或青年時已治愈，老年時由于免疫功能低下而引起復發。
        5．并發癥與合并癥較多，老年性肺結核患者中有86%的病人有并存病，主要為糖尿病，肺心病，冠心病，高血壓等。
        6．誤診率與漏診率較高，由于老年肺結核病人癥狀不典型，缺少結核病中毒癥狀和體征，所以誤診與漏診率可達22.5％ -64％。
        典型x線表現為肺尖纖維灶，胸膜增厚，空洞或斑片狀陰影，尖后段浸潤，有或無空洞。
大約40％有空洞呈蜂窩狀改變由于老年性肺結核的并發癥較多，因此無論是老年浸潤型肺結核還是老年粟粒性肺結核，x線表現均為不典型，概括如下：
        ①雙肺多發病變，范圍廣泛密度不均，病變邊緣可清或不清。②新舊病變同時存在，易造成空洞且為多發，甚至可液化出現液平面。③中下肺病變常為大片滲出性病變，其邊緣清楚似團塊狀陰影，其中可見空洞。④常出現支氣管播散，斑片狀模糊影且易融合。⑤胸膜明顯增厚，并可掩蓋肺內空洞及肺內纖維性改變。⑥易合并感染，空洞內可出現較大液平面。⑦有典型的粟粒型肺結核改變，不典型粟粒型肺結核改變為陰影分布不均，集中在兩中＼下肺野，少數粟粒狀陰影散在分布。CT亦有其特點，小葉突變中心有干酪樣壞死組織，表現為突變影中有多處低密度蟲蝕樣空洞影。④新舊病灶同時存在時表現為纖維條索、網狀結構、支氣管擴張、肺氣腫、空洞多發及毀損肺，并有活動性病灶及復發的征象。⑤病變沿支氣管播散最常見，表現為沿支氣管周圍小結節狀模糊影。
        老年肺結核病治愈率低，復發率高，主要原因有以下幾點：(1)老年人通氣以及免疫功能低下，不利于疾病的恢復；(2)合并肺部及全身性疾病，治療效果差；(3)老年人肝腎功能衰退，對抗結核藥的不良反應增加；(4)抗結核療程長，聯合用藥種類數量多，若加之困難，生活不能自理，用藥難以長期堅持；(5)老年人藥物半衰期長，清除率低，易產生積蓄，用藥量適當減少，也有可能難以達到有效血藥濃度。以上原因極易導致耐多藥肺結核及難治性肺結核的產生。         老年肺結核患者常并存多種慢性病,或正在接受多種藥物,若用多種抗癆藥物,不僅增加藥物不良反應,而且影響其用藥依從性.大量報道證明,應用合理的化療即選用三種以上敏感的抗結核藥,制定一個合理的化療方案,堅持用藥,按規定用足療程,能使結核病的治愈率達95%以上。因此,對老年肺結核應高度重視患者的個體化差異,采取綜合治療措施。老年肺結核的治療結果相對較差,主要原因:老年人通氣及免疫功能低下,藥物不易達到有效血藥濃度;合并肺部或全身性疾病;老年人肺腎功能日漸衰退,對抗結核藥物的不良反應更加敏感;老年人記憶力減退及認知分辨力差,易對藥品的名稱、劑量、使用方法、服藥時間記憶不清,導致誤服、漏服、多服;原因等等。為提高療效,建議遵循以下原則[4] : ①重視既往用藥史和藥敏試結果,選用敏感有效藥物; ②避免使用毒副反應大而效果差的抗結核藥物; ③藥物劑量宜偏中、偏小; ④用藥期間密切注意患者的肝、腎功能; ⑤可佐用免疫調節劑; ⑥采用短程督導化療策略或住院強化治療。
        老年肺結核化療中的注意事項
        ①在整個療程的抗結核治療期間，保肝應伴隨抗結核藥物同服，以減少藥物性肝損害。②用藥劑量上，因老年人體內含水量偏少，藥物在體內代謝減慢，并且老年人對治療耐受性低，容易出現毒副反應.故在藥物劑量上要略低于青壯年。③病程長，因老年人的用藥劑量偏低，肺內病變又較廣泛，不適宜短化，因此要采用1年以上的長化療方案，方能達到滿意的治療效果。 
參 考 文 獻 
[1] 陳品儒，王艷紅，黃廣雄.老年肺結核的診治現狀.臨床肺科雜志.2008年7月第13卷第7期.
[2] 張貴祥，石寒冰.67例老年肺下野不典型結核診治分析.齊齊哈爾醫學院學報2005年第26卷第12期.
[3] 王楓.住院老年肺結核123例臨床分析.社區醫師•醫學專業半月刊2008年第19期(第D卷總第19e期.
[4] 高媛，秦軍.老年不典型肺結核的診斷分析.臨床肺科雜志2008年3月 第13卷第3期：358.
[5] 王甫忠.老年肺結核的臨床分析.中原醫刊2007午JJ旦第 34鲞箜絲塑.
[6] 那琳，張熙，王鴻雁，趙洪芝.老年肺結核124例臨床分析.中國實用醫藥2009年2月第4卷第5期.
[7] 連魁東.航空航天醫藥第2期第21卷.
[8] 郄麗琴.老年肺結核誤診32例分析.基層醫學2008年第12卷12月上旬刊.
[9] 孫海豐，袁�；�，李靖華.老年高齡肺結核50例診治分析.中國誤診學雜志2008年4月第8卷第10期.

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