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胰腺外傷２４例診治分析
[論文關鍵詞] 胰腺；損傷；外科學
[論文摘要] 目的：探討腹部外傷中胰腺損傷的診治體會。方法：24例患者均為胰腺損傷，其中，開放性損傷4例，閉合性損傷20例，均經(jīng)手術治療。結果：23例痊愈，1例死亡。結論：胰腺外傷是較嚴重的腹部損傷之一，早期診斷治療至關重要。
胰腺固定于后腹腔，背靠脊柱，前有腹壁、胃和橫結腸，受傷的機會不多，因而胰腺損傷比較少見，文獻報道只占腹部外傷的10%～20%[1]。雖然胰腺外傷較少，但卻是最嚴重的腹部內臟損傷之一�，F(xiàn)筆者本院2000~2007年收治胰腺外傷24例治療體會如下：
1資料
本組24例患者中，男15例，女9例，平均年齡41歲，其中，開放性損傷4例，閉合性損傷20例，合并有心臟損傷3例。
2結果
經(jīng)手術治療，治愈23例，占95.8%，術后合并胰腺瘺3例，胰腺假性囊腫2例，術后因出血再次開腹手術1例。因術后出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡1例。
3討論
3.1 胰腺損傷的診斷
由于胰腺位置較深，外傷程度不一，且多為多發(fā)外傷，臨床表現(xiàn)輕重不一，因此提高早期診斷率，對搶救外傷極為關鍵。筆者有如下體會：（1）上腹部撞擊及擠壓病史，腹壁挫傷及受傷著力部位和方向等，傷后惡心、嘔吐、較劇烈的腹痛、腹脹、腰背部劇烈疼痛、中上腹部壓痛及腹膜炎刺激征等。（2）腹腔穿刺，簡便易行，對嚴重腹部多發(fā)傷早期診斷很有幫助，特別是基層醫(yī)院應重視腹穿，如腹穿陰性可考慮腹腔灌洗檢查，穿刺液或灌洗液淀粉增高對胰腺損傷有診斷意義。（3）考慮胰腺損傷，損傷后2 h血清淀粉酶就可升高，B超及CT等輔助檢查對診斷有重要的診斷意義，其中上腹部CT檢查較B超更有意義。
3.2 胰腺損傷的治療原則
胰腺外傷后果雖然相對嚴重，但導致患者早期死亡的原因往往不是胰腺損傷本身，而是由合并傷所致，因而手術必須首先處理威脅生命的合并傷，然后再處理胰腺外傷。至于胰腺外傷手術方式，可根據(jù)胰腺損傷部位、程度和有無胰腺管損傷分為五級并做相應處理。Ⅰ級損傷：胰腺小血腫及表面裂傷，清創(chuàng)通暢引流。Ⅱ級損傷：胰腺較大血腫及較深裂傷，均為無大胰管損傷。手術方法：清創(chuàng)，止血，血腫形成者不予切開，裂傷者一般不縫合胰腺實質及胰包膜，術后要通暢引流。Ⅲ級損傷：胰腺遠側斷裂傷，合并主胰管損傷。行遠側胰腺切除，胰腺邊端縫扎，胰尾放置引流。Ⅳ級損傷:胰腺近側斷裂傷,有主胰管損傷,行近斷端縫扎,遠側斷端與空腸做Rouxeny吻合。Ⅴ級損傷:胰頭部嚴重損傷,有主胰管損傷。行胰十二指腸切除，行胰腺切除時,要注意對胰腺內外分泌功能的影響。一般情況下，沿腸系膜上靜脈左側切除約60%的胰腺組織，不會造成內外分泌功能不足，但患者受傷前是否有糖尿病應考慮作為手術切除胰腺的參考 。
3.3 胰腺損傷手術后并發(fā)癥的處理
胰腺損傷手術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，一般為20%～40%，主要的并發(fā)癥有腹腔內出血、腹腔內感染、胰腺瘺、創(chuàng)傷性胰腺炎、胰腺假性囊腫及胰腺膿腫形成、胰腺功能不全等[2]。
3.3.1腹腔內出血手術后近期發(fā)生的腹腔內出血往往是由于胰腺創(chuàng)面滲血所致，多可通過保守治療得到控制，除非出血量很大可疑有較大的血管出血,再次手術探查不要過于積極。較晚期發(fā)生的腹腔內出血多為腹腔內較大的血管被胰液腐蝕破裂所致，出血量往往較大，常需再次手術止血，但手術較為困難。
3.3.2 胰瘺胰瘺是胰腺損傷手術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在20%左右[3]。本組3例術后合并胰瘺。胰頭部損傷發(fā)生胰瘺者要比胰體尾部損傷者多見，這與胰頭部主胰管較粗，胰管內引流的胰液量以及胰頭部手術難度較大，縫合修補不易徹底有關。胰瘺最基本也是最重要的處理措施是保證外引流通暢，避免胰液蓄積在腹腔內，防止胰酶被激活后消化周圍組織造成大血管破裂出血以及繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。為促進胰瘺的自行愈合，在保持引流通暢的同時應加用各種減少胰液分泌的措施。近年來應用于的生長抑素制劑可有效地減少胰液分泌量（包括胰酶、碳酸氫鹽和水分），有利于胰瘺的愈合。
3.3.3創(chuàng)傷性胰腺炎胰腺損傷手術后，患者出現(xiàn)上腹疼痛，胃腸道功能持續(xù)不能恢復出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。表現(xiàn)為血清及引流液中淀粉酶濃度持續(xù)增高，應考慮到創(chuàng)傷性胰腺炎的可能，其發(fā)生率約為5%。對于這種胰腺炎多主張行保守治療，即使存在出血壞死性胰腺炎的表現(xiàn)，由于手術極為困難，死亡率極高，一般不主張手術治療。
3.3.4胰腺假性囊腫及胰腺膿腫形成胰腺假性囊腫形成往往是由于手術探查時未能發(fā)現(xiàn)胰管的損傷，胰液滲入受損的胰腺實質組織中，偶爾也可由于胰液聚積于胰腺裂傷縫合后胰腺組織間形成的潛在腔隙中而形成，其發(fā)生率約為10%。創(chuàng)傷后形成的胰腺假性囊腫的治療原則與胰腺炎癥以后形成的假性囊腫一樣[4]。胰腺膿腫的發(fā)生率約為5%，胰腺膿腫形成后臨床上有反復持續(xù)發(fā)熱的體征，通過腹部平片、超聲、CT檢查可以發(fā)現(xiàn)胰腺組織壞死，且在壞死部位及其周圍有氣泡。胰腺膿腫一旦形成，往往需要再次手術引流膿腫，經(jīng)穿刺吸引一般達不到充分引流的目的。
[參考文獻]
[1]靳根峰.外傷性十二指腸損傷21例臨床分析[J].中國導報， 2007,4(19): 103-104.
[2]陳繼紅，王平安. 閉合性胰腺損傷27例外科治療[J]. 中國外科誤診雜志, 2006,6（4）:331-332.
[3]呂昕亮, 朱紅芳, 朱錦德. 胰腺外傷26例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志, 2007,19（3）:238-239.
[4]毛禮蛟. 腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)在胰腺、十二指腸損傷患者術后的應用價值[J]. 現(xiàn)代中結合雜志, 2007,16 (16):2194-2195.
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