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牙外傷(急性損傷)的治療分析
牙體急性損傷是指在外力作用(含咀嚼力)下造成的牙體或牙周組織的損傷，這些損傷往往并不僅局限于牙齒本身，同時(shí)還可伴有頜骨、口腔頜面部的軟組織和牙齒支持組織的損傷。因此，臨床處理牙外傷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查。一 牙震蕩
牙震蕩(concussion of the teeth)是指牙周膜在外力作用下的輕度創(chuàng)傷，不伴有牙體組織的缺損。
患牙有伸長(zhǎng)感，不松動(dòng)或輕微松動(dòng)，咬合時(shí)有酸痛感，有叩痛，齦緣可以見(jiàn)到少量滲血，是牙周膜損傷后的表現(xiàn)。患牙對(duì)牙髓活力測(cè)試一般開(kāi)始沒(méi)有反應(yīng)，數(shù)周或數(shù)月后逐漸恢復(fù)。牙髓活力可長(zhǎng)期保持正常，也可逐漸失去活力、最后完全壞死。有時(shí)患牙在傷后1年以后，其牙髓活力才逐漸喪失。
1.輕者可不作特殊處理。
2.受傷較重者應(yīng)使患牙休息，在1～2周內(nèi)避免承受壓力，可調(diào)磨對(duì)駘牙，使其與患牙不接觸。如果牙齒Ⅱ度松動(dòng)，可行簡(jiǎn)單結(jié)扎固定。
3.受傷后定期復(fù)查記錄，每月復(fù)查1次。半年后若無(wú)自覺(jué)癥狀，牙冠不變色，牙髓的活力正常，可不必處理；如牙冠變色，牙髓活力不正常，應(yīng)考慮做根管治療。
二 牙脫位
牙脫位(dislocation of the teeth)是指牙齒在外力作用下發(fā)生位置偏離，甚至從牙槽窩中脫出，這里所指的牙脫位不包括拔牙的脫出。
由于外力方向不同，牙齒脫出可向根尖方向嵌入或唇(舌)方向移位。脫位后常出現(xiàn)疼痛、松動(dòng)和移位，咬合障礙。X線(xiàn)片顯示牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬，牙齒向深部嵌入者，牙冠變短。完全脫位者，牙槽窩空虛，同時(shí)常伴有牙齦撕裂和/或牙槽突骨折。
牙齒脫位后，還可發(fā)生下列病理變化：
1.牙髓充血 牙齒外傷無(wú)論傷勢(shì)輕重均引起程度不等的牙髓充血，其恢復(fù)情況與患者年齡關(guān)系密切，應(yīng)定期觀(guān)察其恢復(fù)情況。
2.牙髓出血 牙冠呈現(xiàn)粉紅色，或于外傷后當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，也可繹一定時(shí)間后才出現(xiàn)。年輕恒牙微量出血有可能恢復(fù)正常，成年人牙不易恢復(fù)，日久變成深淺不等的黃色�；佳廊鐭o(wú)其他癥狀，不一定要做根管治療。
3.牙髓休克 牙齒外傷后，牙髓可能失去感覺(jué)，對(duì)活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)問(wèn)(1～13個(gè)月)以后，牙髓活力可緩慢地恢復(fù)正常。這種情況多發(fā)生于年輕恒牙。因此，牙齒外傷后當(dāng)時(shí)牙髓活力測(cè)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，不一定說(shuō)明牙髓壞死，不必立即做牙髓治療，應(yīng)定期觀(guān)察，診斷明確后再處理。
4.牙髓壞死 脫位、根折、牙齒震蕩和處理不當(dāng)?shù)墓谡刍佳谰砂l(fā)生牙髓壞死，其中嵌入性脫位的牙髓壞死發(fā)生率高達(dá)96%。牙根發(fā)育完全的外傷牙牙髓壞死發(fā)生率明顯增高。發(fā)生牙髓壞死后，應(yīng)立即做根管治療。
5.牙髓鈣化 多見(jiàn)于年輕恒牙的脫位損傷之后，患牙牙冠顏色可略變暗，牙髓活力遲鈍或無(wú)反應(yīng)。X線(xiàn)片表現(xiàn)為牙髓腔和根管影像消失。如無(wú)癥狀可不處理。
6.牙根吸收 脫位和根折的外傷牙后期可出現(xiàn)牙根外吸收和牙內(nèi)吸收。根管治療時(shí)，在根管內(nèi)封入氫氧化鈣可以預(yù)防和停止牙根吸收的發(fā)生和進(jìn)行。牙根外吸收患牙偶伴有骨性黏連(ankylosis)。
1.部分脫位牙 局麻下復(fù)位，固定4周，定期復(fù)查。
2.嵌入型脫位牙 復(fù)位2周后行根管治療，年輕恒牙任其萌出，不可強(qiáng)行復(fù)位。
3.完全脫位牙 半小時(shí)內(nèi)行再植，防止牙齒干燥。根尖發(fā)育完成者及時(shí)復(fù)位，術(shù)后3～4周行根管治療。脫位2小時(shí)以上就診者，體外行根管治療，處理根面及牙槽窩后復(fù)位固定。若為年輕恒牙，及時(shí)就診者，固定觀(guān)察；未及時(shí)復(fù)位者，體外行根管治療，處理根面及牙槽窩后再植，固定。
4.定期復(fù)查 觀(guān)察牙髓情況、根尖周情況及根是否有吸收現(xiàn)象。
5.牙脫位固定的常用方法
(1)牙弓夾板固定法：先將脫位的牙復(fù)位，再將牙弓夾板彎成與局部牙弓一致的弧度，與每個(gè)牙相緊貼。夾板的長(zhǎng)短，根據(jù)要固定的范圍而定。原則上牙弓結(jié)扎的正常的固位牙數(shù)應(yīng)大于脫位牙數(shù)的兩倍，注意應(yīng)先結(jié)扎健康牙，后結(jié)扎脫位牙。所有結(jié)扎絲的頭，在扭緊后剪短，并推壓在牙間隙處，以免刺激口腔黏膜。 (2)金屬絲結(jié)扎法：用一根長(zhǎng)結(jié)扎絲圍繞損傷牙及其兩側(cè)2～3個(gè)健康牙的唇(頰)舌側(cè)，作一總的環(huán)繞結(jié)扎；再用短的結(jié)扎絲在每個(gè)牙間作補(bǔ)充垂直向結(jié)扎，使長(zhǎng)結(jié)扎絲圈收緊。對(duì)單個(gè)牙的固定有“8”字結(jié)扎法。
(3)高強(qiáng)彈性纖維固定法：先將脫位的牙復(fù)位，根據(jù)情況對(duì)所需固定的牙齒唇頰側(cè)進(jìn)行酸蝕，然后清潔干燥，取相應(yīng)長(zhǎng)度的高強(qiáng)彈性纖維與每個(gè)牙的唇頰面緊貼，涂黏結(jié)劑，光照后再用流動(dòng)樹(shù)脂黏結(jié)光照固定。
三 牙折
因外力的大小、方向的不同，牙折的位置也不同，臨床上將牙折分為冠折、根折和冠根折3型。有外傷史。
1.冠折 牙冠有橫折、斜折和縱折，露髓或未露髓，牙髓充血，牙齒敏感癥，牙髓炎。
2.根折 常有根頸1/3折、根中1/3折和根尖1/3折。X線(xiàn)片為診斷的重要依據(jù)，顯示折裂線(xiàn)。有時(shí)可見(jiàn)齦緣出血，牙根部捫痛。
(1)根頸1/3根折：折斷處多與齦溝相，牙冠松動(dòng)度大，牙齦可見(jiàn)明顯撕裂傷，齦溝溢血，不能咬合。
(2)根中1/3根折：X線(xiàn)片可見(jiàn)到折斷線(xiàn)位置，牙冠可有松動(dòng)。牙髓在傷后6～8周時(shí)才有反應(yīng)，牙髓也可能全部壞死或部分壞死�；佳肋低疵黠@。
(3)根尖1/3根折：X線(xiàn)片可見(jiàn)折斷線(xiàn)位置，牙冠一般無(wú)明顯松動(dòng)，或僅比正常牙稍有松動(dòng)。可有腫痛，牙髓活力測(cè)定應(yīng)在傷后6～8周進(jìn)行。
3.冠根折 牙髓常暴露，叩痛明顯，牙齦出血。斜行冠根折多見(jiàn)。
4.縱折 多見(jiàn)于后牙，以第1磨牙發(fā)生率最高，第2磨牙次之。其最常見(jiàn)原因是咬合力過(guò)大，如咬硬物，或已作過(guò)牙髓的牙齒其承受咬合力的能力下降，導(dǎo)致縱折。最常見(jiàn)的癥狀是咀嚼痛，牙折片松動(dòng)，牙齒可有伸長(zhǎng)感，或合并有牙周或根尖周感染。
1.冠折 缺損少，無(wú)癥狀者，半銳利邊緣磨光即可。敏感者行脫敏治療。露髓者根據(jù)年齡及根尖發(fā)育情況采用牙髓摘除術(shù)、活髓切斷術(shù)。牙冠缺損較大者，采用復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)或人工冠修復(fù)。
2.根折 根頸1/3折斷者，治療可先去除折斷的牙冠，做根管治療后進(jìn)行接冠或冠修復(fù)。根中1/3折斷者，治療首先將有移位的牙冠復(fù)位，降低咬合，并做夾板固定牙冠，每月定期復(fù)查，尤應(yīng)注意牙髓活力情況。如果牙髓壞死，應(yīng)及時(shí)做根管治療。根折處組織愈合后，即可去除夾板。根中部1/3折斷還可考慮采用根管骨內(nèi)植樁術(shù)，以保留患牙。根尖1/3折斷者，治療時(shí)應(yīng)首先降低咬合，必要時(shí)可做夾板固定。患牙牙髓一般可長(zhǎng)期維持正常生理功能，折斷處�？勺孕杏�，所以開(kāi)始時(shí)可定期觀(guān)察，數(shù)月后未愈合者，可結(jié)合外科手術(shù)治療，去除折斷的根尖。
3.冠根折 凡可作牙髓治療者均應(yīng)予以保留。根管治療后可用固位釘(樁)加冠修復(fù)或在根管治療術(shù)后保存牙根，其上用義齒修復(fù)。個(gè)別折斷處已達(dá)齦緣之下，可在齦切除后進(jìn)行牙髓治療。
4.縱行根折 治療應(yīng)根據(jù)其折裂程度采用不同的處理方法，如果僅為少部分牙尖折失，大部分牙體組織仍穩(wěn)固，應(yīng)做相應(yīng)的牙髓治療，最后用冠修復(fù)以保存患牙。如果牙冠已全部折裂，并且就診及時(shí)，可先將牙冠用鋼絲結(jié)扎，做牙髓治療后再作冠修復(fù)，以保存患牙。但縱折時(shí)間較長(zhǎng)的牙常常因?yàn)檎哿丫�(xiàn)處與牙周、口腔相通，難以控制感染而使治療失敗，導(dǎo)致拔牙。
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