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淺析外傷性胰腺損傷的診治進(jìn)展
畢業(yè)論文摘要： 外傷性胰腺損傷的診斷主要依據(jù)淀粉酶測(cè)定、超聲、CT、ERCP、MRCP等檢查，腹腔鏡檢查對(duì)胰腺損傷診斷有較大價(jià)值，剖腹探查仍是早期診斷胰腺損傷的首要可靠方法。手術(shù)治療方式依病情分級(jí)而定應(yīng)用各種措施減少并發(fā)癥，防治胰瘺是治療的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞： 外傷性；胰腺損傷；診治
胰腺損傷約占腹部損傷的1%~2%，病死率高達(dá)20%左右［1］，近來由于交通事故和其他意外傷害事件的增多，外傷所致的胰腺損傷呈上升趨勢(shì)［2，3］。又由于胰腺的解剖特別，診斷上尚存困難，治療觀點(diǎn)也不完全統(tǒng)一。現(xiàn)將外傷性胰腺損傷的診斷治療現(xiàn)狀和近年來的進(jìn)展綜述如下。
1 胰腺損傷的分級(jí)
胰腺損傷的分級(jí)有重要的臨床意義，目前多采用1990年美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)制訂的分級(jí)法［4］（見表1），根據(jù)分級(jí)以及結(jié)合術(shù)中具體情況選用合適的手術(shù)方法。表1 胰腺損傷的分級(jí)注：胰腺若為多發(fā)傷，提高一個(gè)損傷級(jí)別；近側(cè)胰腺指位于腸系膜上靜脈右側(cè)者
2 診斷
由于胰腺位于腹膜后，前面有小網(wǎng)膜和胃覆蓋，損傷早期多無明顯的癥狀、體征，而且由于其復(fù)雜的解剖毗鄰關(guān)系而多有合并傷，因而術(shù)前確認(rèn)率較低，數(shù)年前確診率不足20%［5］，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和檢查手段的完善，近來確診率上升到30%以上［3］。因此
一般認(rèn)為，胰腺損傷容易被誤診及漏診［6，7］。目前認(rèn)為對(duì)胰腺損傷較有價(jià)值的診斷方法有下列幾種。
2.1 淀粉酶測(cè)定 是常用的診斷方法之一，包括血清淀粉酶、尿淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶測(cè)定。對(duì)它的確診作用，人們褒貶不一。秦長(zhǎng)春認(rèn)為［8］，淀粉酶測(cè)定在診斷上缺乏敏感性和特異性。邱云峰等［9］報(bào)道檢查血、尿淀粉酶21例，只有5例升高，但穿刺液淀粉酶檢查13例，增高者10例。腹腔穿刺液的淀粉酶測(cè)定并不可靠，因其結(jié)果往往受鄰近胰腺區(qū)組織的炎性反應(yīng)所干擾，腹腔液淀粉酶明顯高于血、尿淀粉酶時(shí)應(yīng)警惕主胰管斷裂可能。而其他學(xué)者對(duì)胰腺損傷病人進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，伴胰十二指腸損傷病人的血清淀粉酶升高，其中75%以上的病人可出現(xiàn)高血清淀粉酶癥，故認(rèn)為血清淀粉酶具有診斷意義［5］。尿淀粉酶升高往往在傷后72 h內(nèi)，監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者預(yù)后有重要意義。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)淀粉酶變化具有診斷價(jià)值。
2.2 超聲 已成為診斷腹部創(chuàng)傷的一種主要方法，超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)胰腺損傷的診斷有一定價(jià)值，但由于受胃腸道氣體的干擾影響診斷，特別是肥胖的患者使超聲診斷較為困難。Lucciarini等［10］報(bào)道超聲檢查胰腺損傷的漏診率為25%，楊連奧等［11］報(bào)道術(shù)前超聲檢查10例中有6例誤診。內(nèi)鏡超聲是近年來用于臨床的新型設(shè)備，不受腸氣的干擾，對(duì)胃及周圍器官的診斷有較大價(jià)值。Masanorl等［2］應(yīng)用內(nèi)鏡超聲（endoscop-ic ultrasono-graphy，EUS）對(duì)4位腹部閉合性損傷的病人進(jìn)行檢查，取得了滿意的效果，認(rèn)為EUS對(duì)胰腺損傷診斷的敏感性至少與CT相仿，并且可重復(fù)檢查，尤其當(dāng)CT檢查提示正常而臨床上仍懷疑有胰腺損傷時(shí)更為適用。
2.3 CT 是公認(rèn)的腹膜后損傷的最佳檢查方法，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，增強(qiáng)后CT檢查的敏感性和特異性可達(dá)80%［13］。當(dāng)腎前筋膜增厚、局部或彌漫性胰腺腫大、伴CT值降低、胰周水腫或液體積聚，則可考慮胰腺外傷可能。但是，CT掃描也可能漏診，甚至遺漏胰腺完全性斷裂的診斷［14］。
2.4 ERCP 對(duì)傷情穩(wěn)定者做內(nèi)鏡逆行胰管造影（ERCP）可清楚顯示胰管的輪廓，對(duì)判斷胰管破裂很有幫助，Bakin等［15］總結(jié)14例胰腺損傷行ERCP檢查的結(jié)果，其準(zhǔn)確性可達(dá)100%。
2.5 MRCP 磁共振膽管造影（MRCP）無創(chuàng)顯示胰管，檢查時(shí)間短，是一種較敏感且特異的檢測(cè)方法，勢(shì)必逐漸取代ERCP，但因設(shè)備條件限制，檢測(cè)手段未能普及推廣。
2.6 腹腔鏡檢查 是一種微創(chuàng)檢查手段，近年來用腹腔鏡檢查診為腹部損傷的報(bào)道逐年增多，對(duì)胰腺損傷診斷有較大價(jià)值。由于胰腺的位置深在，加上合并傷的存在，腹腔鏡的應(yīng)用受到一定限制，在傷情嚴(yán)重時(shí)一般不考慮采用。
2.7 剖腹探查 病史和體檢是診斷胰腺損傷的基礎(chǔ)，而至今剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷的可靠方法［16］。對(duì)于經(jīng)過以上檢查未能確診，但臨床上高度懷疑胰腺損傷的病人，可做剖腹探查，術(shù)中仔細(xì)進(jìn)行胰腺探查是確診的關(guān)鍵。
3 治療
胰腺損傷治療的基本原則是止血、清創(chuàng)并予通暢引流，抑制外分泌及處理合并傷，盡量保留正常的胰腺組織。根據(jù)胰腺損傷類型、合并傷和病人全身情況選擇合理手術(shù)方式。
3.1 Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胰腺損傷 當(dāng)確認(rèn)無胰管損傷時(shí)，主張清創(chuàng)外引流術(shù)，清除失活的胰腺組織，引流管放置7~10天，目前多推薦使用雙腔管和閉式負(fù)壓引流管，一般認(rèn)為胰腺被膜不要試圖修補(bǔ)，以免發(fā)生胰腺假性囊腫［17］。
3.2 Ⅲ級(jí)損傷 如損傷位于腸系膜上靜脈左側(cè)，胰頭部胰管無損傷，則主張行遠(yuǎn)端胰腺切除，近端結(jié)扎、胰頭置管引流術(shù)。該術(shù)式簡(jiǎn)單，控制胰腺出血很有效，并發(fā)癥少，并且正常情況即使切除80%的胰腺組織少有內(nèi)、外分泌功能不足［18］，關(guān)于脾臟的保留，胰腺外傷后行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)是可行的，只要符合保留脾臟的條件都可以保留脾臟，其療效是肯定的［19，20］。
3.3 Ⅳ級(jí)損傷 對(duì)損傷位于腸系膜上靜脈右側(cè)的處理仍有爭(zhēng)議。一種意見認(rèn)為［18］，切除損傷遠(yuǎn)側(cè)胰腺可導(dǎo)致內(nèi)分泌功能不足，應(yīng)行內(nèi)引流術(shù)，即行近端胰腺縫合、遠(yuǎn)端與空腸Roux-y吻合。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為可切除損傷遠(yuǎn)側(cè)胰腺，甚至可行近似全胰切除，因保留的鉤狀突中具有足夠的胰島細(xì)胞，可以維持正常的胰腺功能。對(duì)胰腺合并十二指腸損傷的處理，主張修補(bǔ)后加轉(zhuǎn)流手術(shù)，若胰頭部損傷累及壺腹部，單純內(nèi)引流術(shù)容易發(fā)生并發(fā)癥，最好行胰十二指腸切除術(shù)。
3.4 Ⅴ級(jí)損傷 胰頭部嚴(yán)重毀損傷，應(yīng)以胰十二指腸切除術(shù)為主，但死亡率高。Delcore等［21］報(bào)道因外傷所行的182例胰十二指腸切除，死亡率達(dá)36%。目前主張分期手術(shù)，即實(shí)施分期手術(shù)的損傷控制性外科技術(shù)（damage control surgery）:膽道和胰腺的損傷采用外引流方法，對(duì)胰十二指腸損傷采用填塞和引流結(jié)合的方法［22］，待病人全身情況改善，48~96 h后再處理胰十二指腸損傷。
4 并發(fā)癥的防治
胰瘺是胰腺外傷最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%［23］。董守江等［24］報(bào)道胰腺外傷48例，發(fā)生胰瘺15例，其中6例行胰管內(nèi)多孔支架引流將胰液再注入十二指腸獲得良好效果，縮短了胰瘺愈合時(shí)間。彭淑牖、荊曉岳等［25，26］報(bào)道捆綁式胰腸吻合無一例漏發(fā)生。有效的抗感染、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防胰瘺發(fā)生有重要作用。發(fā)生胰瘺后，生長(zhǎng)抑素類制劑的早期應(yīng)用可顯著降低胰液引流量，縮短了愈合時(shí)間［27］。
足量選用烏司他丁、善寧，尤其是烏司他丁的應(yīng)用可預(yù)防MODS的發(fā)生。
5 小結(jié)
外傷性胰腺損傷具有合并傷多、診斷不易和死亡率高三大特點(diǎn)，淀粉酶測(cè)定雖不可靠，但可提供有價(jià)值的線索，結(jié)合超聲、內(nèi)鏡超聲、CT有助于早期診斷，ERCP是診斷胰管損傷的一種可靠方法，但受病情和條件限制。MRCP無創(chuàng)顯示胰管，檢查時(shí)間短，是一種較敏感且特異的檢測(cè)方法。腹腔鏡檢查是近年來開展的微創(chuàng)檢查方法，對(duì)胰腺損傷診斷有較大價(jià)值。剖腹探查仍是早期診斷胰腺損傷的首要可靠方法。早期確診和初期合理治療有利于減少并發(fā)癥和降低死亡率。手術(shù)方式視外傷分級(jí)而定，充分有效的腹腔和胰周間隙引流，是保證胰腺損傷獲得良好愈合、減少并發(fā)癥的重要措施，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素能減少胰液分泌促進(jìn)胰瘺愈合，尤其是烏司他丁的應(yīng)用可預(yù)防MODS的發(fā)生。
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