探討幼年特發性關節炎的診治進展

探討幼年特發性關節炎的診治進展

摘要：幼年特發性關節炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是兒童時期一種常見的結締組織疾病，以慢性關節滑膜炎為其主要特征，可伴全身多臟器功能損害，是造成青少年致殘和失明的主要疾病之一。國際風濕病學會聯盟兒科常委專家組（ILAR）經過多次討論，將兒童時期不明原因的持續6周以上的關節腫脹統一定名為幼年特發性關節炎［1，2］。幼年特發性關節炎與幼年內風濕性關節炎最大的不同是包含了幼年期即起病的脊柱關節病。

關鍵詞： 幼年特發性關節炎

本病的診斷主要依靠臨床表現，凡全身癥狀持續6周以上，排除其他疾病者應考慮此病。早期病例應與化膿性、結核性、創傷性關節炎、敗血癥、結核、病毒感染鑒別，還應與風濕熱、白血病及其他惡性腫瘤、SLE、混合型結締組織疾病、炎性腸病、血管炎綜合征、過敏性紫癜等鑒別。
1 最新分類標準［2］
1.1 全身型（SOJIA）
每月發熱至少2周以上，伴關節炎，并同時伴以下癥狀：(1)短暫的不固定型紅斑樣皮疹；(2)全身性淋巴結大；(3)肝脾大；(4)漿膜炎。應排除下列情況：
作者簡介：李 婕（1982～），女，碩士在讀，主要從事兒童免疫學研究,E?mail:doralijie@hotmail.com。①銀屑病；②HLA?B27陽性8歲以上男性關節炎患兒；③家族中一級親屬有HLA?B27相關疾�。◤娭毙约怪�炎、與附著點炎癥相關關節炎、急性前色素膜炎或骶髂關節炎）；④類風濕因子2次陽性，2次間隔為3個月。
1.2 少關節型
發病最初6個月1～4個關節受累。有兩個亞型：(1)持續型為整個疾病過程中關節受累數不超過4個；(2)擴展型為病程6個月后關節受累數超過5個。但應排除以下情況：①銀屑��；②HLA?B27陽性8歲以上男性關節炎患兒；③家族中一級親屬有HLA?B27相關疾�。◤娭毙约怪�炎、與附著點炎癥相關關節炎、急性前色素膜炎或骶髂關節炎）；④類風濕因子2次陽性，2次間隔為3個月；⑤全身型患者。
1.3 多關節型
發病最初6個月有5個以上關節受累，伴類風濕因子陽性。應排除下列情況：①銀屑��；②HLA?B27陽性的8歲以上男性關節炎患兒；③家族中一級親屬有HLA?B27相關疾病（強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關關節炎、急性前色素膜炎或骶髂關節炎）；④類風濕因子2次陽性，2次間隔為3個月；⑤全身型患者。
1.4 銀屑病型（JPsA）
(1)一個或更多的關節炎并銀屑��；(2)關節炎合并下列任何兩項：a.指（趾）甲炎；b.指甲凹陷或指甲脫離；c.家族史中一級親屬有銀屑病。應排除以下情況：①HLA?B27陽性8歲以上男性關節炎患兒；②家族中一級親屬有HLA?B27相關疾病（強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關的關節炎，急性前色素膜炎或骶髂關節炎）；③類風濕因子2次陽性，2次間隔為3個月；④全身型患者。
1.5 與附著點炎癥相關的關節炎（ERA）
(1)關節炎并附著點炎癥；(2)關節炎或附著點炎癥，伴有下列情況中至少2項：a.骶髂關節痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在頸椎；b.HLA?B27陽性；c.男性患兒8歲以上發��；d.家族中一級親屬有HLA?B27相關的疾�。◤娭毙约怪�炎、葡萄膜炎或骶髂關節炎）。應排除下列情況：①銀屑��；②類風濕因子2次陽性，2次間隔為3個月；③全身型JIA。
1.6 未分類的JIA
不符合上述任何一型或符合上述2種類別以上的關節炎。
2 治療
本病的治療亦缺乏特異性，主要是控制發熱及急性期關節癥狀，保持關節功能和防止關節畸形。
按傳統分類，本病的治療藥物可分為：非甾體抗炎藥（NSAID）、植物藥、糖皮質激素、改善病情用藥（DMARD）和生物制劑�，F在臨床上最常使用的DMARD是甲氨蝶呤（MTX）：甲氨蝶呤和葉酸的結構相似，可競爭性地與二氫葉酸還原酶結合，阻止二氫葉酸向四氫葉酸轉化，抑制甲基化反應，干擾DNA、RNA和蛋白質的合成代謝；另一方面，甲氨蝶呤被細胞攝入，轉化為長效的甲氨蝶呤多聚谷氨酸鹽，使細胞內腺苷釋放增加，產生抗感染和免疫抑制效應，可控制癥狀并延緩關節破壞。有報道80%JIA用MTX有效，以少關節炎進展型效果最好，而SOJIA效果較差。MTX亦有助于控制銀屑病型JIA的皮疹與關節炎［3］。
糖皮質激素具有潛在抗炎作用，全身糖皮質激素治療僅適用于全身型JIA伴危及生命的合并癥如心包炎、心肌炎。一般給予潑尼松1 mg/（kg·d），總量小于40 mg/d，或同等劑量的其他制劑。其次可用于治療對NSAID治療無效或出現明顯副作用的全身型及嚴重多關節炎、其他藥物無效時，給予小劑量潑尼松0.25～0.5 mg/(kg·d)，并應盡快減量，療程盡可能短。但部分全身型JIA患兒只能以大劑量糖皮質激素控制，很難減量，成為臨床棘手問題。局部使用糖皮質激素用在少關節炎型中，在病變關節局部注射長效糖皮質激素，每年每個關節內注射不超過4次，至少間隔4周，負重關節間隔8～12周，還用于并發虹膜睫狀體炎時局部應用糖皮質激素類眼藥水滴眼。長期使用糖皮質激素的不良反應包括免疫抑制、骨缺血性壞死、高血壓、中樞神經系統障礙、胃潰瘍等，而一旦停藥將會導致復發。因此，糖皮質激素不應作為治療JIA首選或單獨使用的藥物，應嚴格掌握指征。
上世紀90年代生物制劑的應用，使治療真正邁進了靶向治療（target therapy）的時代，主要針對細胞因子（cytokine）、B細胞、T細胞、破骨細胞和一些小分子等靶點［4］。
2.1 以細胞因子為靶點的藥物
2.1.1 腫瘤壞死因子拮抗劑 腫瘤壞死因子（TNF?α）拮抗劑目前臨床上使用的藥物共有三種：為益賽普（etanercept）、infliximab、adalimumab。 TNF?α拮抗劑通過與TNF?α結合，調整免疫反

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