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談腓骨支撐術(shù)在復(fù)雜脛腓骨粉碎骨折治療中的體會
摘要： 目的 探討腓骨支撐術(shù)在復(fù)雜脛腓骨粉碎骨折治療中的臨床療效。方法 對45 例復(fù)雜脛腓骨粉碎性骨折，采用先解剖復(fù)位內(nèi)固定腓骨，通過其內(nèi)支撐器作用，達(dá)到間接復(fù)位脛骨骨折的目的，然后行髓內(nèi)針或外固定架固定脛骨骨折。結(jié)果 隨訪10～17個(gè)月，平均隨訪時(shí)間13.5個(gè)月，采用Johner?Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)40 例，良2 例，可3 例。結(jié)論 應(yīng)用解剖復(fù)位內(nèi)固定腓骨來達(dá)到間接復(fù)位脛骨骨折，操作簡單，符合骨折治療的微創(chuàng)－生物學(xué)原則，有利于骨折愈合。預(yù)防性自體髂骨植骨、注意針道護(hù)理、加強(qiáng)康復(fù)期指導(dǎo)，是提高療效的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：脛腓骨；骨折；復(fù)雜粉碎性；骨折固定術(shù)；微創(chuàng)；
脛腓骨骨折是長管狀骨骨折中較為常見的一種，由于現(xiàn)代致傷暴力的高能量性，骨折類型常呈多段多塊的粉碎性骨折，脛骨全長的內(nèi)側(cè)1/3僅位于皮下，而無肌肉組織保護(hù)，骨折后均合并不同程度的軟組織損傷甚至開放骨折。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，需作廣泛的軟組織及骨膜剝離，軟組織壞死、感染及骨不愈合率高，因此，原有的骨折治療理念受到了極大挑戰(zhàn)。微創(chuàng)－生物學(xué)概念的提出，改變了以往對骨折內(nèi)固定的認(rèn)識，推動(dòng)了骨折治療觀念的轉(zhuǎn)變，具有里程碑式的意義［1，2］。我們自2001年開始，遵循微創(chuàng)－生物學(xué)固定的原則，對復(fù)雜脛腓骨粉碎性骨折先復(fù)位固定腓骨，通過間接復(fù)位技術(shù)整復(fù)脛骨骨折后，行帶鎖髓內(nèi)釘或外支架固定治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組45 例，男36 例，女9 例；年齡17～63 歲，平均38.5 歲。致傷原因：車禍傷26 例，重物砸壓傷15 例，高處墜落傷4 例。閉合性骨折14 例，開放性31 例(Gustilo分類，Ⅰ度11 例，Ⅱ度12 例，ⅢA度8 例)。骨折平面：腓骨上段5 例，中段19 例，下段21 例。脛骨近干骺端骨折8 例，骨干骨折37 例。其中合并腦外傷3 例，胸、腹部外傷4 例，其他部位骨折6 例。急診手術(shù)33 例，擇期手術(shù)12 例，手術(shù)時(shí)間1.8～4.5 h，平均2.4 h。
1.2 治療方法 先處理危及生命的合并傷，不具備急診手術(shù)條件的，患肢置于布朗氏架上行跟骨牽引，軟組織條件允許時(shí)外附夾板協(xié)助復(fù)位，以利擇期手術(shù)時(shí)的操作。開放傷口 徹底清創(chuàng)后，作小腿外側(cè)切口，經(jīng)趾伸肌與腓骨肌間隙進(jìn)入，解剖復(fù)位腓骨。根據(jù)骨折部位及類型分別予1/3管狀鋼板、克氏針、張力帶鋼絲固定。腓骨復(fù)位固定后C型臂X線機(jī)透視見小腿長度及力線恢復(fù)，脛骨骨折達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，如仍有較大的骨折塊分離，透視下進(jìn)一步通過手法整復(fù)、斯氏針經(jīng)皮撬撥、點(diǎn)狀復(fù)位鉗等技術(shù)使之復(fù)位。近干骺端骨折或傷口污染重的行三維外固定架固定，其余的采用經(jīng)髕腱入路，非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘靜力交鎖固定。脛骨下段粉碎骨折，取自體髂骨剪成火柴狀經(jīng)后外側(cè)入路植骨［3］促進(jìn)骨愈合。閉合骨折經(jīng)外側(cè)切口潛行剪開深筋膜，預(yù)防骨筋膜室綜合征發(fā)生。對清創(chuàng)后脛骨骨外露創(chuàng)面，經(jīng)腓骨入路切口向遠(yuǎn)、近側(cè)延伸，設(shè)計(jì)小腿前外側(cè)皮瓣局部轉(zhuǎn)移覆蓋，供區(qū)中厚皮片植皮。術(shù)后不用外固定，指導(dǎo)患者行主被動(dòng)關(guān)節(jié)、肌肉功能練習(xí)。加強(qiáng)外固定架針道護(hù)理，據(jù)X線片骨折愈合情況漸進(jìn)性負(fù)重行走。
2 結(jié) 果
脛骨骨折均達(dá)到了功能復(fù)位或近解剖復(fù)位，45 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～17個(gè)月，平均13.5個(gè)月。主要觀察傷口、骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，根據(jù)Johner?Wruhs評分［4］對治療效果進(jìn)行評定。所有傷口甲級愈合，無皮瓣壞死，無軟組織及骨感染發(fā)生，骨折固定穩(wěn)定。一期愈合41 例，時(shí)間13～29周，平均18周，延遲愈合4 例，經(jīng)自體紅骨髓移植愈合。除3 例因外固定架螺釘釘?shù)烙袧B出影響練習(xí)，踝關(guān)節(jié)背伸受限外，其余患者膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均正常。本組優(yōu)40 例，良2 例，可3 例。
3 討 論
以高能量創(chuàng)傷為主的脛腓骨骨折，傷情復(fù)雜，治療困難。由于骨折多段、粉碎的特點(diǎn)，切開復(fù)位通常既不能達(dá)到理想的要求，又破壞了骨折端的生物學(xué)活性，易導(dǎo)致骨折延遲愈合與不愈合。因此如何同時(shí)達(dá)到生物力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)骨生物學(xué)特性上的雙重滿意，提高其治療效果，仍是骨科一個(gè)重要的課題。
3.1 骨折區(qū)域的血供對骨折愈合的影響 AO固定原則強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期無痛功能鍛煉，但由于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，往往可能造成骨折段的骨質(zhì)疏松和再骨折的發(fā)生。近二十年來，隨著生物接骨技術(shù)概念的提出，改變了以往對骨折內(nèi)固定的認(rèn)識，其主要強(qiáng)調(diào)能夠刺激骨痂形成的固定方法。對長骨干骨折，不強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，而重視長骨力線和長度的恢復(fù)，從而最大限度的保護(hù)了骨折部位的血供。在技術(shù)上，采用閉合復(fù)位或有限切開的方法，盡量保護(hù)骨折碎塊的軟組織連接。不強(qiáng)求以犧牲局部血供為代價(jià)的精確復(fù)位和廣泛的軟組織剝離，不求內(nèi)固定物與骨骼間緊密服帖甚至不求骨折斷端間絕對穩(wěn)定，從而使骨折愈合時(shí)間和愈合質(zhì)量得到有效保證。臨床上常見的單獨(dú)脛骨骨折，骨折移位不明顯且穩(wěn)定，受此啟發(fā)，根據(jù)微創(chuàng)－生物學(xué)內(nèi)固定理論，我們采用先解剖復(fù)位內(nèi)固定腓骨，通過腓骨的內(nèi)支撐器作用，牽引骨折的遠(yuǎn)近兩端，使骨膜產(chǎn)生張力，借助骨膜和其他軟組織的梳理與擠壓，使骨折碎片得以復(fù)位，糾正脛骨的旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)小腿的長度及力線。本組復(fù)雜粉碎性骨折45 例，骨折復(fù)位滿意，由于保護(hù)了骨折端的血供，骨折愈合順利。
3.2 脛骨骨折的內(nèi)固定物選擇 有學(xué)者采用雙臂外固定架治療脛腓骨多段粉碎骨折，可使骨折斷端內(nèi)外側(cè)同時(shí)受力加壓，骨折端穩(wěn)定［5］，但易引起副損傷。為了維持復(fù)位位置、便于功能練習(xí)，在脛骨骨折的固定物選則上，作者同意尹承慧等［6］的觀點(diǎn)。在髓內(nèi)釘與外支架的應(yīng)用選擇上，以外支架為首選(本組36 例)，因三維外固定架獨(dú)特的三維立體設(shè)計(jì)，操作更為簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，與外側(cè)的腓骨固定結(jié)合使用，構(gòu)成了一個(gè)穩(wěn)定的矩型框架結(jié)構(gòu)，骨折固定穩(wěn)固，利于早期功能練習(xí)，肢體功能恢復(fù)良好。
3.3 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 由于小腿的解剖特點(diǎn)，骨折的同時(shí)常合并脛前軟組織不同程度的損傷甚至骨折端開放。有學(xué)者認(rèn)為早期內(nèi)固定固然有利于治療骨折、處理創(chuàng)面，但也可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)原本已脆弱的軟組織再加上手術(shù)的打擊猶如“雪上加霜”，因此主張分期治療，即早期修復(fù)軟組織，后期以微創(chuàng)為原則進(jìn)行骨折內(nèi)固定［7］。作者認(rèn)為感染率一方面取決于軟組織的受損程度及污染程度，更重要的是對傷口軟組織是否做到了正確的處理，擴(kuò)創(chuàng)、徹底清除失活組織，一
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