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結腸癌致腸梗阻患者的外科治療
【摘要】 目的 探討結腸癌致腸梗阻的外科治療方法。方法 回顧分析1991～2007年32例結腸癌致腸梗阻的外科治療資料。結果 32例患者中行Ⅰ期結腸癌根治性切除腸管端端吻合術共24例，其中右半結腸切除7例，橫結腸切除3例，左半結腸切除5例，乙狀結腸切除9例。行左半結腸切除、橫結腸造口，關閉遠端結腸備Ⅱ期吻合2例；乙狀結腸癌根治性切除結腸造口1例；腫瘤無法切除行結腸側側吻合或造口5例。術后并發癥發生率21.9%（7/32），圍術期死亡率3.1%（1/32）。結論 重視對結腸癌致腸梗阻的認識，早期診斷，根據病情選擇合理手術方式，做好圍術期處理是減少術后并發癥、提高療效的重要措施。
【關鍵詞】 結腸癌 外科治療 腸梗阻
結腸癌致腸梗阻一般屬結腸癌晚期臨床表現之一，多首先表現為慢性低位不完全性腸梗阻，病情發展緩慢，易被人們忽視。一旦發展到完全梗阻階段，手術根治概率明顯下降，并有腸穿孔危險。選擇正確處理方法不僅直接關系到患者的預后，而且影響患者術后生存質量。我院共手術治療結腸癌致腸梗阻患者32例，結果總結報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 1991年1月1日～2007年10月31日我院收治結腸癌患者32例，男24例，女8例。年齡34～83歲，中位年齡57.9歲。病變部位及腫瘤分期（Duke’s）［1］見表1。表1 32例結腸癌患者的病變位置與分期的關系
1.2 治療方法及手術方式 全部患者在持續胃腸減壓、糾正水電解質紊亂以及酸堿失衡基礎上早期手術治療。行Ⅰ期右半結腸切除回腸、橫結腸端端吻合術7例；Ⅰ期橫結腸切除，升降結腸端端吻合3例；Ⅰ期左半結腸切除，橫結腸、乙狀結腸端端吻合術5例；橫結腸造口，關閉遠端結腸備Ⅱ期吻合2例；乙狀結腸癌根治性切除，橫結腸直腸吻合術9例，橫結腸造口1例。腫瘤無法切行結腸側側吻合3例，結腸造口2例。在Ⅰ期結腸癌根治性切除腸管端端吻合術中，分別經距回盲部約10 cm的回腸末端插入26號Fuley管至結腸和經腫瘤近端結腸插入粗膠管，注入生理鹽水及甲硝唑順腸蠕動反復沖洗至清潔止。腫瘤下端結腸用膠管沖洗，助手擴肛并放肛管以保證結腸下端通暢。整個灌洗過程中保護嚴密，避免腹腔與手術切口污染。術后持續肛管排氣8～10天。Ⅰ期左半結腸切除結腸造口者，僅行術中腸減壓即可。
1.3 結果 結腸癌行Ⅰ期根治性切除腸管端端吻合術者，24例中僅1例右半結腸切除術者出現吻合口瘺，經雙腔管負壓引流、抗感染、營養支持治療1個月治愈出院。術后切口感染4例，肺部感染2例，泌尿系感染1例。1例發生大面積心肌梗死而死亡。32例中隨訪滿1、3、5年分別為29、23、19例，1、3、5年生存率分別為82.8%（24/29）、60.9%（14/23）、31.6%（6/19）。
2 討論
2.1 診斷 結腸癌引起腸梗阻較為多見，據報道發生率為7%～29%［2］，但許多患者得不到早期診斷和治療。未能在梗阻早期確診的原因有以下幾點：（1）患者有較長時間的反復腹痛、腹脹病史，因時輕時重而忽視進一步檢查。（2）結腸癌者多數為老年人，老年人多有便秘，幾天不排氣排便認為很正常，因而未能及時就醫。（3）基層醫院的醫生，特別是非普外專業的醫生，對本病認識不足，易誤診為其他疾病，尤其是經對癥處理癥狀消失時往往延誤診斷和治療。因此對中老年人，出現原因不明的反復腹脹、腹痛病史者，有慢性便秘或貧血消瘦者，特別是大便隱血陽性患者，要考慮到結腸癌可能，及時行結腸鏡檢查確診，以免延誤治療。 2.2 治療 對右半結腸癌引起腸梗阻患者，只要患者身體狀況尚好，無嚴重并發癥，腸管血運好，水腫輕，行Ⅰ期右半結腸切除吻合的觀點在醫療界已基本達成共識。而對左半結腸癌致腸梗阻時，采用何種手術方式還存在爭議。許多學者認為左半結腸癌致腸梗阻時，Ⅰ期切除吻合術后吻合口瘺發生率在5%～30%，一旦發生吻合口瘺死亡率可高達25%～45%。而近端結腸造口，手術時間短，術后患者進食早，身體恢復快，術后病死率低。因此，主張左半結腸癌致腸梗阻以Ⅰ期左半結腸切除近端腸造口，Ⅱ期閉瘺為宜［3，4］。近年來，對左半結腸癌致腸梗阻行Ⅰ期左半結腸切除吻合術的呼聲日漸高漲，其理由有以下幾點：（1）隨著圍術期腸道準備，術前術后營養支持，以及抗生素的應用的發展，特別是術中腸道灌洗方法的出現，已為左半結腸癌梗阻行Ⅰ期手術切除吻合奠定了良好基礎，使左半結腸Ⅰ期切除吻合術后吻合口瘺發生率并不增加［5～8］。（2）患者對術后生活質量要求的提高，Ⅱ期手術存在患者要經受二次手術痛苦，增加患者的醫療費用，延長患者住院時間，還存在由于腫瘤復發而喪失二次手術機會等弊端。（3）分期手術與Ⅰ期手術術后5年生存率存在差異，Ⅰ期手術明顯高于分期手術。因此，符合下列條件者應行左半結腸切除吻合術：①患者身體狀況尚好。②無重要臟器功能不全。③梗阻時間較短，腸管炎性水腫較輕。④術中腸道灌洗滿意。術中術后處理應按汪建平等［9］提出的“上要空”“下要通”“口要輕”的辦法。梗阻上段腸管要排空，并用抗生素液沖洗，吻合口采用端端吻合術，吻合口血運好，無張力。而對身體狀況差、合并重要臟器功能不齊、梗阻時間長，腸管水腫嚴重、感染中毒癥狀重、術中腸道灌洗不滿意者、對吻合愈合有疑慮者，宜行左半結腸Ⅰ期切除，結腸造
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