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淺析急性肢體動(dòng)脈栓塞的外科治療
摘要： Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)是治療急性肢體動(dòng)脈栓塞的有效方法，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)取栓，可減少肢體壞死的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)要注重對(duì)全身疾病的積極有效治療，才能達(dá)到保存肢體，避免生命危險(xiǎn)的目的。關(guān)鍵詞： 動(dòng)脈栓塞 Fogarty導(dǎo)管 動(dòng)脈切開(kāi)術(shù) 取栓術(shù)
急性動(dòng)脈栓塞所引起的肢體缺血危象，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，發(fā)展快，可導(dǎo)致肢體甚至生命的喪失，及時(shí)診斷和正確的治療非常重要。目前主要治療方法仍是動(dòng)脈切開(kāi)后采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)治療，我科自2003年1月至2009年1月收治急性肢體動(dòng)脈栓塞21例。報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例。年齡21～90歲，平均年齡61.5歲。其中下肢動(dòng)脈栓塞19例，上肢動(dòng)脈栓塞2例。發(fā)病距入院時(shí)間6～26h，平均18.6h。發(fā)病原因：風(fēng)濕性心瓣膜病及冠心病房顫12例，動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊狹窄4例，腹主動(dòng)脈腹壁血栓3例，下肢動(dòng)脈挫傷1例，原因不明1例。栓塞部位：左髂動(dòng)脈5例，右髂動(dòng)脈3例，左股動(dòng)脈2例，右股動(dòng)脈1例，左腘動(dòng)脈8例，左肱動(dòng)脈2例。
1.2 臨床表現(xiàn)與診斷 患肢突然出現(xiàn)疼痛、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈和蒼白，即5P癥狀。是急性肢體缺血的典型臨床表現(xiàn)。本組21例患者均行彩超檢查，6例行CTA檢查。根據(jù)病史、臨床癥狀和體征，結(jié)合輔助檢查，全部確診。
1.3 手術(shù)方法 股動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)：患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉。在股三角沿股動(dòng)脈作縱行切口，游離股動(dòng)脈長(zhǎng)5～8cm，依次暴露股總、股淺和股深動(dòng)脈，分別繞以硅膠帶控制血流，防止損傷血管內(nèi)皮。全身肝素化后硅膠帶阻斷股總、股淺和股深動(dòng)脈。在股總動(dòng)脈前壁縱行切開(kāi)血管，以4F的Fogarty導(dǎo)管插入股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，注入肝素鹽水充盈導(dǎo)管球囊，緩慢持續(xù)拉出導(dǎo)管，在切口處用血管鉗取出血栓，重復(fù)2至3次，直至遠(yuǎn)端動(dòng)脈回血活躍，噴射有力。同樣，用5F的Fogarty導(dǎo)管向上插入約40cm，注入肝素充盈球囊取出近端血栓。取栓完成后以肝素鹽水灌注沖洗遠(yuǎn)端血管，然后用沖洗導(dǎo)管向遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注尿激酶10萬(wàn)U，5-0 Prolene無(wú)損傷縫線連續(xù)外翻縫合股動(dòng)脈壁。逐層關(guān)閉切口。
肱動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)：患者仰臥位，臂叢麻醉。取上臂內(nèi)側(cè)中下1/3縱切口。近端取栓時(shí)用4F的Fogarty導(dǎo)管，遠(yuǎn)端用3F的Fogarty導(dǎo)管。取栓完成后以肝素鹽水灌注沖洗遠(yuǎn)端血管，然后用沖洗導(dǎo)管向遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注尿激酶10萬(wàn)U，6-0 Prolene無(wú)損傷縫線連續(xù)外翻縫合肱動(dòng)脈壁。
1.4 術(shù)后處理 密切觀察動(dòng)脈血?dú)�、電解質(zhì)、肝腎功能、血壓和尿量。積極治療原發(fā)性心臟病，保持全身情況穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)及糾正酸中毒、高鉀血癥、酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。并酌情給予5%碳酸氫鈉及20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴。術(shù)后先聯(lián)合使用低分子肝素鈣和華法林抗凝7天后改為華法林鈉繼續(xù)抗凝。華法林鈉抗凝治療半年，跟據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值（INR）調(diào)節(jié)華法林的用量，保持INR在2.0～2.5之間。
2 結(jié)果
本組病例患者取栓術(shù)后動(dòng)脈再通，18例肢體血供良好，治愈率85.7%。3例（14.2%）癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肢體循環(huán)改善，但足背及脛后動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。全部病例無(wú)肌筋膜室綜合征、截肢和死亡。
3 討論
3.1 病因與診斷 急性肢體動(dòng)脈栓塞多發(fā)生于50～70歲，尤其患有心血管疾病人群，下肢發(fā)病率高于上肢[1]。栓子可以來(lái)自心源性、血管源性、醫(yī)源性及少數(shù)不明的栓子。該病起病急驟、癥狀嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，直接危及肢體安全和患者生命。近年來(lái)，隨著動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率逐年增高，由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落引起的急性動(dòng)脈栓塞發(fā)病率也逐年上升。急性肢體動(dòng)脈栓塞依據(jù)典型5P癥狀不難作出初步診斷。常規(guī)體檢有助于初步確定栓塞部位。彩超可顯示血管壁、管腔和周圍動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，了解血管阻塞性病變性質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)改變。
3.2 急性肢體動(dòng)脈栓塞的治療 急性肢體動(dòng)脈栓塞一經(jīng)確診，有手術(shù)適應(yīng)癥者，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒立即手術(shù)。以保全患者的肢體，甚至生命。本組病例中，經(jīng)Fogarty導(dǎo)管取栓，18條肢體再通，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，治愈率85.7%，3例肢體缺血癥狀明顯好轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為對(duì)于來(lái)診較晚的病人，也不應(yīng)放棄手術(shù)治療。發(fā)病時(shí)間不是手術(shù)的絕對(duì)指征，只要肢體沒(méi)有大片壞疽都要積極手術(shù)取栓，挽救肢體及降低截肢平面。
3.3 取栓術(shù)后并發(fā)癥的防治 急性肢體動(dòng)脈栓塞患者多伴有器質(zhì)性心臟病，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心功能，維持并改善心功能，恢復(fù)正常心律，防止栓子再脫落。術(shù)后給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正酸中毒，大量輸液、強(qiáng)心利尿，促使肌紅蛋白從尿中排出，防止肌紅蛋白堵塞腎小管造成急性腎功能衰竭。本組病例均未出現(xiàn)腎功能衰竭。組織缺血可造成患肢組織細(xì)胞損害，術(shù)后缺血再灌注損傷，出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，表現(xiàn)為肢體腫脹、皮溫下降、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)。此外，注意識(shí)別動(dòng)脈真腔，防止誤入夾層，引起遠(yuǎn)端肢體缺血。取栓時(shí)導(dǎo)管可造成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，故術(shù)后應(yīng)給予抗凝、溶栓及改善微循環(huán)治療，提高手術(shù)治療的效果。
綜上可見(jiàn)，F(xiàn)ogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)與介入治療相結(jié)合的微創(chuàng)治療方法，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，技術(shù)要求低，療效好，值得進(jìn)一步開(kāi)展。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 譚鴻雁.現(xiàn)代周圍血管外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：292-293.
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