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寰椎骨折的外科治療
【摘要】 目的 探討寰椎骨折的診斷、治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析該我院骨科2007年收治的明確診斷為寰椎骨折的患者63例的診斷治療情況，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果判斷骨折是否穩(wěn)定，并對患者的治療方法和預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果 獲得隨訪的非手術(shù)治療患者20例，CT示骨折骨性愈合18例，骨折無明顯骨痂的2例；獲得隨訪的手術(shù)治療患者36例均骨性愈合，23例有神經(jīng)癥狀的完全消失19例，2例明顯好轉(zhuǎn)，2例無明顯改善。結(jié)論 根據(jù)骨折是否穩(wěn)定，是否伴有嚴(yán)重的脊髓損傷來決定治療方法，手術(shù)治療和非手術(shù)治療均能獲得滿意的效果。
【關(guān)鍵詞】 寰椎骨折
寰椎骨折由Jefferson于1920年首先報道上千例寰椎爆裂性骨折，并將這種寰椎的特殊骨折稱之為Jefferson骨折。
寰 椎外觀呈橢圓環(huán)狀，無椎體，環(huán)形兩側(cè)增厚變粗，形成側(cè)塊，其上面枕骨髁突與枕骨構(gòu)成寰枕關(guān)節(jié)；其下在前弓后面的中央與齒狀突相對應(yīng)構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)，由寰椎兩側(cè)塊間的橫韌帶和關(guān)節(jié)囊維持其穩(wěn)定性。后弓與橫韌帶間容納脊髓，寰椎矢狀徑大約3.0cm，其中齒狀突約占1.0cm，脊髓約占1.0cm，尚有1.0cm的緩沖間隙。前后弓與側(cè)塊相接處骨質(zhì)較纖弱，是骨折的好發(fā)部位。
一、分型
1.寰椎四處骨折并形成四塊骨折段是Jefferson骨折的基本特點(diǎn)，四塊骨折段為兩個側(cè)塊和前后弓。因側(cè)塊外厚內(nèi)薄，骨折移位也呈離心分離。因此，分離移位有以下幾種可能的情況：
(1)側(cè)塊間橫韌帶撕裂或完全斷裂。
(2)因橫韌帶牽拉致側(cè)塊邊緣撕脫骨折面橫韌帶無損傷。
(3)寰椎骨折并齒狀突骨折。
2.根據(jù)骨折部位和移位情況分為三型：
Ⅰ型：寰椎后弓骨折，多因頸部過伸和縱軸暴力作用于枕骨髁與樞椎棘突之間，并形成相互擠壓外力所致，可與樞椎骨折和齒狀突骨折并發(fā)。
Ⅱ型：寰椎側(cè)塊骨折，多發(fā)生于一側(cè)，骨折線通過寰椎關(guān)節(jié)面前、后部，有時波及椎動脈孔。
Ⅲ型：寰椎前、后弓雙骨折，即Jefferson骨折。為側(cè)塊前、后部均發(fā)生骨折，多系單純垂直暴力作用的結(jié)果。寰椎前后弓四段骨折的基本特點(diǎn)是骨折塊呈分離移位。
寰椎椎弓骨折合并齒狀突骨折少見。
二、臨床表現(xiàn)
頸部僵硬和枕下區(qū)域疼痛是寰椎椎弓骨折的主要表現(xiàn)特征。頸部疼痛，頭部前傾呈強(qiáng)迫位，活動受限。偶見咽后壁腫脹，但一般不引起呼吸困難和吞咽困難。脊髓和神經(jīng)根受壓比較少見。這與該區(qū)椎管矢狀徑大，骨折后呈分離有關(guān)。當(dāng)?shù)?頸神經(jīng)根受到壓迫或刺激，可出現(xiàn)枕大神經(jīng)分布區(qū)域放射性疼痛或感覺障礙，如果單側(cè)脫位可致頭部呈強(qiáng)迫性向外側(cè)傾斜或斜頸以及頸肌痙攣。
根據(jù)Jefferson骨折機(jī)制和骨折移位特點(diǎn)，可以推測此損傷不應(yīng)合并嚴(yán)重的神經(jīng)損害。
下列幾種情況可能造成神經(jīng)損害：
(1)小骨折片撕脫分離或側(cè)塊嵌入椎管并壓迫脊髓。
(2)合并橫韌帶斷裂或齒狀突骨折導(dǎo)致枕寰或寰樞關(guān)節(jié)脫位可嚴(yán)重?fù)p傷頸髓導(dǎo)致四肢癱瘓，甚至立即死亡。
(3)陳舊性寰椎爆裂性骨折經(jīng)治療未能達(dá)到骨性愈合遺留永久性不穩(wěn)定，正常解剖及生理功能喪失，可出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷。
三、輔助檢查
1.X線影像特點(diǎn) X線檢查是寰椎骨折主要依賴的檢查診斷方法。因該部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨結(jié)構(gòu)重疊多，常規(guī)前后位和側(cè)位X線片難以詳細(xì)觀察骨折情況。因此，寰樞區(qū)前后位開口拍片，能夠集中顯示解剖形態(tài)，利于上頸椎損傷的判斷。必要時可加照下頜顱頂位片，以使寰椎顯影更清晰(即球管中心線對準(zhǔn)乳突尖下緣垂直照側(cè)斜位片)。當(dāng)平片觀察欠清晰時，拍寰樞區(qū)斷層攝片，以便細(xì)致觀察此區(qū)解剖。
根據(jù)X線表現(xiàn)，有以下幾方面特點(diǎn)：
(1)寰椎的兩側(cè)塊移位：可同時向外側(cè)分離，也可為不對稱移位，移位距離可達(dá)2～4mm。正常寰椎兩側(cè)塊與齒狀突間距離相對稱，兩側(cè)塊外緣與樞椎關(guān)節(jié)側(cè)塊外緣在一直線上，寰齒間距(寰椎前弓后緣與齒狀突前線距離)成人正常為3mm，兒童為4mm。在側(cè)位X線片上若寰齒間距>3mm常提示合并齒突骨折或橫韌帶裂傷。
(2)斷層拍片可了解細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化，顯示寰椎內(nèi)側(cè)有一小游離骨片，系橫韌帶撕脫所致。
(3)咽后壁軟組織腫脹陰影，在清晰的X線片上可顯示，提示該部骨折出血的血腫。損傷后穩(wěn)定程度的判斷：損傷后穩(wěn)定程度主要取決于橫韌帶及翼狀韌帶的損傷情況。尤其橫韌帶對固定齒狀突，穩(wěn)定寰樞關(guān)節(jié)，保持寰椎兩側(cè)塊間的張力起著極為重要的作用。若橫韌帶無損傷，則兩側(cè)塊移位距離有限，其兩側(cè)移位距離之和必須<6.9mm；若損傷側(cè)距離>6.9mm，即造成該區(qū)不穩(wěn)定。嚴(yán)重的不穩(wěn)定性骨折常合并出現(xiàn)寰樞椎半脫位。
2.CT影像特點(diǎn) CT檢查，可了解該區(qū)損傷的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，常采用薄層CT掃描。CT可清楚顯示多處骨折，清晰顯示骨折線和寰椎爆裂骨折片的移位情況，也可發(fā)現(xiàn)寰椎側(cè)塊內(nèi)緣的撕脫骨折，此為橫韌帶撕裂的征象，說明骨折不穩(wěn)定。但也應(yīng)注意掃描層面未通過寰椎及無移位骨折的情況。
3.MRI影像特點(diǎn) 對骨折的觀察不如CT，臨床主要用于觀察寰椎橫韌帶斷裂及脊髓受壓的判斷,以及骨折與神經(jīng)損害的關(guān)系。
四、治療
(一)非手術(shù)治療
非手術(shù)治療主要有過伸位顱骨牽引、Halo支架固定等方法。牽引時間為3周，牽引重量為3～5kg。復(fù)位后行頭頸胸石膏或Halo背心外固定，也可把牽引器與石膏背心連接，固定3～5個月。
(二)手術(shù)治療
寰椎骨折手術(shù)目的主要為：恢復(fù)寰樞椎節(jié)段之間的穩(wěn)定，矯正頸部畸形
手術(shù)方法分為單純植骨外固定和植骨內(nèi)固定兩大類。
非內(nèi)固定融合手術(shù)通過植骨來完成，一般采用自體骨。根據(jù)醫(yī)師的需要，植骨塊可以有各種不同形狀，植骨塊可采用松質(zhì)骨，做成條狀或板狀的皮質(zhì)一松質(zhì)骨(單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì))、三面皮質(zhì)骨(楔形或柱狀)等。由于術(shù)后需要頭頸胸石膏、Halo支架等較長時間的外固定，臨床上使用逐漸減少。
植骨內(nèi)固定手術(shù)又可以分為寰樞間融合術(shù)和枕頸融合術(shù)兩類。
寰樞間融合術(shù)：包括傳統(tǒng)、改良的Gallie和Brooks手術(shù)方法。寰樞間融合術(shù)不能用于新鮮寰椎骨折，必須等待后弓與兩側(cè)塊牢固地骨性愈合后施行。由于鋼絲自身的缺點(diǎn)，現(xiàn)在逐漸被鈦纜所代替。此外，還有寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定、寰樞椎側(cè)塊螺釘固定、Apofix等寰樞椎后結(jié)構(gòu)植骨融合技術(shù)。
枕頸融合術(shù)：枕頸融合術(shù)方法多種多樣，經(jīng)典的枕骨瓣翻轉(zhuǎn)及自體髂骨移植法，暴露寰椎后弓和樞椎椎板。自枕骨大孔后緣下方6cm處。即枕骨結(jié)節(jié)下方雙側(cè)，用銳利骨刀向下鑿取1～1.2cm寬的兩塊骨瓣，其深度限于枕骨外板，向下至枕骨大孔后上方2cm，將骨瓣向下翻轉(zhuǎn)折曲。將自體骼骨片移植到枕頸區(qū)，上至枕骨，下達(dá)樞椎或C3的椎板和棘突表面。術(shù)后可用頭頸胸石膏固定。隨著內(nèi)固定技術(shù)的普及，Cervifix、CCD、CDH-M6等使植骨塊融合的成功率得到了很大的提高
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 王超.閻明.周海濤.黨耕町 后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定顆粒狀植骨融合治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[J].中國脊柱脊髓雜志2004(1).
[2] 王超.尹紹猛.閻明.周海濤.黨耕町 使用樞椎椎弓根螺釘和枕頸固定板的枕頸融合術(shù)[J].中華外科雜志2004(12).
[3] 周海濤.王超.閆明.黨耕町 齒狀突完整的創(chuàng)傷性寰椎后脫位1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國脊柱脊髓雜志2003(12).
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