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探討胃癌根治術(shù)中發(fā)生脾損傷的原因和處理
摘要： 目的 探討胃癌根治術(shù)中發(fā)生脾損傷的原因和處理方法。方法 回顧性分析1990年1月～2007年12月胃癌根治術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性脾損傷病例的資料。結(jié)果 728例胃癌切除術(shù)中發(fā)生脾損傷42例，Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)3例。37例保脾成功，其中用游離大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞縫合25例。全部治愈出院。結(jié)論 胃癌手術(shù)尤其是經(jīng)腹近側(cè)胃切除和全胃切除術(shù)易發(fā)生脾損傷。胃癌切除術(shù)中發(fā)生的脾損傷多為Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷，用游離的大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞縫合是簡(jiǎn)單有效的處理方法。關(guān)鍵詞： 胃癌；醫(yī)源性脾損傷；止血法
醫(yī)源性脾損傷主要是指在手術(shù)中由于醫(yī)生操作不當(dāng)造成的脾損傷。一旦發(fā)生損傷就不可避免地導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，失血增加，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克，切除脾臟，甚至危及生命。我院1990年1月～2007年12月共行胃癌根治手術(shù)728例，出現(xiàn)醫(yī)源性脾損傷42例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 42例脾損傷皆為胃癌手術(shù)時(shí)發(fā)生，男32例，女10例；年齡34～82歲，平均58歲。占同期胃癌根治性手術(shù)的5.7%(42/728），其中全胃切除192例，脾損傷24例(12.5%）；遠(yuǎn)側(cè)胃切除476例，脾損傷11例(2.3%）；近側(cè)胃切除60例，脾損傷7例(11.6%）。按第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)的脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)3例。
1.2 損傷因素 剖腹后探查時(shí)因脾周圍粘連撕破脾臟2例，切除大網(wǎng)膜左側(cè)部時(shí)損傷8例，結(jié)扎脾胃韌帶脾側(cè)斷端時(shí)撕裂脾臟 1例，不當(dāng)?shù)纳畈坷^2例，吸引管戳傷1例，放置切口保護(hù)器不當(dāng)1例，其余均為游離脾胃韌帶時(shí)損傷27例。其中脾周圍有粘連2例，患者高齡、脾退行性變、質(zhì)地變脆有關(guān)者4例。
1.3 脾損傷處理方法和結(jié)果 本組醫(yī)源性脾損傷的發(fā)生率為5.7%。37例保脾成功，其中單純電凝止血3例，電凝加醫(yī)用生物膠止血6例，用游離大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞縫合25例，大網(wǎng)膜或肌瓣介導(dǎo)電凝止血4例，脾下級(jí)部分切除1例。5例全脾切除，均發(fā)生于1997年前。本組病例均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后常規(guī)放置脾窩引流管，無(wú)術(shù)后再出血及腹腔感染，痊愈出院。
2 討論
2.1 胃癌根治術(shù)中醫(yī)源性脾損傷的原因 既往（20世紀(jì)90年代）大部分文獻(xiàn)報(bào)道胃切除術(shù)中脾損傷率為0.27%～3%［1～3］，查閱近10年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，胃癌手術(shù)中脾損傷率為4.3%～6.4%［4～6］，本組5.7%，胃癌手術(shù)需切除大網(wǎng)膜、清掃淋巴結(jié)，胃的切除范圍大，是胃癌手術(shù)脾損傷率相對(duì)較高的原因。尤其是全胃切除和經(jīng)腹近側(cè)胃切除，脾損傷率比遠(yuǎn)側(cè)胃切除高得多。本組全胃切除和經(jīng)腹近側(cè)胃切除分別為12.5%和11.6%，而遠(yuǎn)側(cè)胃切除僅為2.3%。這主要因?yàn)槿盖谐龝r(shí)，胃體上部及胃底的顯露和操作更困難，對(duì)脾施加的拉力往往更大所致。本組數(shù)據(jù)表明胃切除時(shí)脾損傷大多發(fā)生在游離脾胃韌帶（27例，64%）和切除大網(wǎng)膜左側(cè)部（8例，19%），這和術(shù)者的有關(guān)局部解剖知識(shí)欠缺及操作不當(dāng)有關(guān)，脾臟內(nèi)側(cè)前方與胃大彎之間為脾胃韌帶，其上端往往較短，使脾上極與胃底大彎側(cè)十分靠近，手術(shù)分離切斷此韌帶時(shí)易損傷脾臟。脾下極前方和脾門間的大網(wǎng)膜內(nèi)有條索狀的束帶稱為脾網(wǎng)膜束帶，當(dāng)向右、前或下方牽拉胃或大網(wǎng)膜時(shí)，該束帶成為著力點(diǎn)，易造成脾下極或脾門撕裂。如術(shù)者對(duì)脾損傷缺乏足夠的警惕，操作粗暴，用力過(guò)大，則極易造成脾損傷。當(dāng)老年患者脾臟發(fā)生退行性變脆性增加，包膜變得更薄弱時(shí)，更易發(fā)生脾損傷。深部拉鉤如放置不當(dāng)或用力過(guò)猛，就會(huì)損傷脾臟，本組有2例，主要為麻醉效果欠佳，腹部肌松不滿意，腹腔暴露不清，助手盲目牽拉所致。本組還有1例是放置防止切口種植轉(zhuǎn)移的切口保護(hù)器環(huán)口所致，2例探查時(shí)發(fā)生，這都和術(shù)者動(dòng)作粗暴有關(guān)系。 2.2 醫(yī)源性脾損傷的處理 無(wú)脾切除適應(yīng)證的胃癌切除術(shù)中發(fā)生的脾損傷，其處理原則和創(chuàng)傷性脾損傷有共同之處，都應(yīng)當(dāng)是止血保命第一，保脾第二，盡量保脾。失去脾臟的成年人，終生處于對(duì)感染敏感性增加的危險(xiǎn)中，脾切除后兇險(xiǎn)感染發(fā)病率雖然僅0.5%～1.0%，卻有極高的病死率［7，8］，這已得到了大家的公認(rèn)。本組行全脾切除的5例病例均發(fā)生在1997年前，也反映了我們對(duì)脾臟功能和脾損傷認(rèn)識(shí)觀念的轉(zhuǎn)變。Pachter等［7］認(rèn)為胃手術(shù)所致的醫(yī)源性脾損傷多為Ⅱ級(jí)以下，Ⅲ級(jí)少見(jiàn)，Ⅳ級(jí)損傷一般不可能出現(xiàn)，因此，除了病理性脾臟，術(shù)中脾損傷絕大多數(shù)可以保脾止血。術(shù)中根據(jù)脾臟損傷分級(jí)采用不同的止血方法。對(duì)于一般的小出血點(diǎn)及脾包膜小面積撕裂傷直接電凝省時(shí)省力，效果良好，該法是把電能轉(zhuǎn)換成熱能，將電凝刀頭靠近組織，利用刀頭噴出的火花使組織凝固變性達(dá)到止血目的，同時(shí)可加用蛋白膠封閉創(chuàng)面，效果良好，本組共有9例使用該方法成功止血。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］脾葉或脾段血管損傷時(shí)出血量一般較大，此時(shí)單純電凝效果不佳，可采用肌瓣或大網(wǎng)膜介導(dǎo)電凝止血法，此法最早應(yīng)用于處理直腸癌根治術(shù)中骶前出血，將肌瓣或大網(wǎng)膜壓迫在出血處，減少血流，再利用介導(dǎo)組織的緩沖降溫使破損的血管緩慢凝固達(dá)到止血目的。本組采用該方法病例較少，為4例，止血成功。對(duì)于大多數(shù)的Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾損傷我們都采用了縫合修補(bǔ)的方法，首先如無(wú)脾周圍粘連，須用棉墊填塞脾窩，托起脾臟，方便操作，我們發(fā)生過(guò)因操作不當(dāng)而進(jìn)一步加重脾損傷的例子，然后用可吸收帶針腸線在裂口處做兜底U形或8字縫合，將明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞、襯墊，在其上再打結(jié)，打結(jié)時(shí)松緊適度，既能對(duì)受傷部位產(chǎn)生足夠的擠壓力，又不會(huì)切割脾組織。在實(shí)際操作中，我們發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜作襯墊，其支撐力比被血浸濕的明膠海綿大，并且有創(chuàng)面的組織都能釋放凝血活素，可促凝血，其效果要好于明膠海綿。本組25例均采用該方法，取得成功。本組還有1例脾損傷做了脾下極部分切除術(shù)，該病例為拉鉤暴力致脾下極動(dòng)脈損傷及下極近1/2橫斷傷口，控制脾蒂，脾下極動(dòng)脈結(jié)扎脾下極部分切除后創(chuàng)面用氬氣刀燒灼止血，用蛋白膠封閉創(chuàng)面，最后用大網(wǎng)膜覆蓋縫扎，止血成功。但目前該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)慎重。胃癌手術(shù)時(shí)，脾損傷失血危及患者安全、妨礙手術(shù)的進(jìn)行或止血、觀察花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間都是不允許的。因此，應(yīng)選擇簡(jiǎn)便、省時(shí)、可靠的止血方法，保證患者安全和胃癌手術(shù)的順利進(jìn)行。及時(shí)發(fā)現(xiàn)脾損傷是正確處理的前提，胃癌手術(shù)中發(fā)現(xiàn)不明來(lái)源的出血一定要檢查脾臟，關(guān)腹前應(yīng)把檢查脾臟列為手術(shù)的常規(guī)步驟。
2.3 醫(yī)源性脾損傷的預(yù)防 文獻(xiàn)顯示術(shù)中醫(yī)源性脾損傷發(fā)生在胃部手術(shù)的所占比例最高。20世紀(jì)60年代至90年代國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)源性脾損傷中因胃手術(shù)所致占23.9%～50
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