降壓藥的辨證應用探討

降壓藥的辨證應用探討

作者：谷萬里，曹迎，史載祥，許家杰
【摘要】 目前六大類降壓藥在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質量，已成為擺在我們面前的重要課題。在中西醫兩套理論的指導下用藥，根據中醫辨證選用降壓藥，可以減少或避免不良反應，明顯提高降壓藥使用的準確性，降低使用盲目性。國內已有降壓藥辨證應用研究的少量報道，通過對其研究進行分析發現，目前關于降壓藥中醫辨證應用的研究還不成熟，很多方面還需要完善、改進。鈣通道阻滯劑對血脈瘀阻型、痰濕壅盛型高血壓，β受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓，血管緊張素轉換酶抑制劑對陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好的機制還有待研究。降壓藥的辨證合理應用還有很多問題亟待解決。
【關鍵詞】 降壓藥
　高血壓病是一種嚴重威脅人類健康的多發病和常見病，因此降壓新藥層出不窮，雖已發展到多達近百種，有利尿劑、α阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉 換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和β阻滯劑六大類降壓藥，但在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質量，已成為擺在我們面前的重要課題。中、西醫學對高血壓的發病機制，從不同的理論體系出發有各自的認識，治療理念上也有較大的差異。中醫重視氣血、臟腑、陰陽的平衡，強調心理、整體、環境的調整，辨證使用中藥能有效改善高血壓病的癥狀;西醫注意血壓指標及危險分層，使用抗高血壓藥可有效、迅速控制血壓，但臨床癥狀改善有時不理想，如失眠、便秘等長期困擾患者，有的患者還因藥物本身的不良反應而新增加一些不適表現［1］。近年來，國內已有降壓西藥辨證應用研究的少量報道。
　　1 降壓藥的中醫辨證應用
　　在中西醫兩套理論的指導下用藥，根據中醫辨證選用抗高血壓西藥，可以減少降壓藥物的用量，明顯提高原有西藥使用的準確性，降低使用盲目性，避免其副作用［2］。
　　1.1 利尿劑 常用的如壽比山（吲噠帕胺），系非噻嗪類吲哚啉類衍生物，具有利尿作用。有研究表明，壽比山對痰濕壅盛組的降壓療效和癥狀療效、降壓幅度明顯優于陰虛陽亢組，且痰濕壅盛組的患者對吲噠帕胺耐受較好，這說明壽比山治療痰濕壅盛型高血壓較陰虛陽亢型更為有效，臨床用于有水腫或舌體淡胖等痰濕壅盛表現的高血壓患者尤為適合［3］。對其作用機制，有人提出“氣血陰陽失調、津液代謝障礙是高血壓病的總病機”的假說，認為痰濕壅盛與脾虛、腎虛相關，脾失健運，津液內停、水濕不化;腎陽虛患者血漿心房肽含量低，利尿作用減少。壽比山能拮抗其利尿作用減少、組織飽滿度增高，從而起到降壓的作用［4］。因此，利尿劑或有利尿作用的降壓藥（如壽比山）對于痰濕壅盛型高血壓療效較好。
　　1.2 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑能降低血漿腎素活性，抑制中樞及外周交感神經，降低心排出量，適用于高血流動力狀態（心率快、心排出量高）的患者。此類癥狀類似中醫肝陽上亢證的表現，因此，β受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓療效較好［5］。
　　
　　1.3 鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）能擴張冠狀動脈和周圍血管，增加冠脈血流量，減低心臟后負荷。鈣通道阻滯劑對痰濕壅盛型、血脈瘀阻型高血壓療效較好［5］。對第2代鈣拮抗劑波依定（非洛地平）的降壓作用與高血壓病的四種常見中醫證型的關系研究表明，波依定對痰濕壅盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高，對痰 濕壅盛型高血壓的療效優于其他三型［6］。
　　
　　1.4 血管緊張素轉換酶抑制劑 血管緊張素轉換酶抑制劑在臨床應用廣泛，對該類藥的辨證應用研究也相對較多。如洛汀新（鹽酸苯那普利）對肝火亢盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高，對肝火亢盛型高血壓的療效優于其他三型［6］。依那普利對肝陽上亢型原發性高血壓患者的療效也優于對非肝陽上亢型。中醫肝陽上亢證的主證有煩躁易怒、頭痛、頭暈、烘熱等，這些癥狀與交感神經功能興奮有關，而交感腎上腺素能系統與腎素-血管緊張素系統的關系非常密切。高血壓患者的血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮與正常組相比，差異有統計學意義，肝陽上亢型以高腎素、高血管緊張素Ⅱ居多。洛汀新和依那普利作為血管緊張素轉換酶抑制劑，具有抑制血漿腎素-血管緊張素系統及降低交感神經興奮性等作用，故對肝陽上亢型高血壓病患者具有較好的療效［7］。另外，陰虛陽亢或肝腎陰虛型選用血管緊張素轉換酶抑制劑更佳［1］。綜合上述研究，血管緊張素轉換酶抑制劑對肝陽上亢型、陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好［5］。
　　1.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 對血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑伊貝沙坦與氨氯地平的降壓療效比較研究表明，二者總有效率和證候療效總有效率比較，差異有統計學意義（ P

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