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結(jié)直腸癌根治術(shù)中醫(yī)源性輸尿管損傷的原因分析、預(yù)防要點與處理策
【關(guān)鍵詞】 ,結(jié)直腸癌【摘要】 目的 減少結(jié)直腸癌根治術(shù)中醫(yī)源性輸尿管損傷的發(fā)生率，提高對醫(yī)源性輸尿管損傷的預(yù)防和治療水平。方法 通過具體病例回顧性分析，就如何有效預(yù)防術(shù)中輸尿管損傷以及正確的外科處理進行總結(jié)。結(jié)果 本組病例統(tǒng)計結(jié)直腸癌根治術(shù)中醫(yī)源性輸尿管損傷的發(fā)生率為1.9%。經(jīng)正確及時處理，患者預(yù)后良好。結(jié)論 對于結(jié)直腸癌根治術(shù)中醫(yī)源性輸尿管損傷，臨床上重點在于警惕高危因素、明確損傷原因，從而有針對性地加以處理。
【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌；根治術(shù)；輸尿管損傷
【Abstract】 Objective To decrease the incidence of iatrogenic ureteral injury in colorectal cancer radical correction and enhance the level of prevention and treatment of iatrogenic ureteral injury.Methods This article summed up how to prevent ureteral injury in surgery effectively and treat it correctly via retrospective analysis.Results By statistical analysis,incidence rate of iatrogenic ureteral injury in colorectal cancer radical correction was 1.9%.The patients got good prognosis via correct and prompt treatments.Conclusion For iatrogenic ureteral injury in colorectal cancer radical correction,what’s most important in clinic lies in preventing high risk factors,making sure the causes of injury and performaning effective corresponding therapy.
【Key words】 colorectal cancer；radical correction；ureteral injury
結(jié)直腸癌根治術(shù)中由于解剖變異以及病理因素或操作失誤造成的醫(yī)源性輸尿管損傷并不少見。因此如何有效預(yù)防術(shù)中損傷及進行正確的外科處理是臨床上的重要課題。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組病例共260例，男137例，女123例；年齡33~82歲，平均56歲。其中Miles術(shù)96例，Dixon術(shù)84例，結(jié)腸癌根治術(shù)80例；發(fā)生醫(yī)源性輸尿管損傷5例，其中2例發(fā)生于Miles術(shù)，2例發(fā)生于Dixon術(shù)，1例發(fā)生于根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。5例輸尿管損傷患者中有4例在術(shù)中即發(fā)現(xiàn)損傷，1例在術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，經(jīng)正確及時處理，5例患者均預(yù)后良好。
1.2 醫(yī)源性輸尿管損傷的原因及處理 Miles術(shù)中切斷直腸側(cè)韌帶時誤將輸尿管一并鉗夾切斷1例；因腫瘤浸潤累及輸尿管，造成切除腫瘤時一并切斷輸尿管1例。Dixon術(shù)中分離乙狀結(jié)腸系膜時切斷結(jié)扎輸尿管1例；關(guān)閉盆底腹膜時誤縫扎輸尿管1例。根治性右半結(jié)腸切除術(shù)中因解剖層次不清致輸尿管損傷1例。處理：單純結(jié)扎者松解結(jié)扎線即可。破裂者給予腸線縫合修補，腹膜外置引流管引流。切斷且位置較高者，則行輸尿管端端吻合，內(nèi)置輸尿管導管支撐，腹膜外置引流管引流；切斷位置近膀胱處，則行輸尿管膀胱內(nèi)植入術(shù)加輸尿管導管支撐。
2 討論
輸尿管是結(jié)直腸癌根治術(shù)中最容易被損傷的器官。本組病例統(tǒng)計輸尿管損傷發(fā)生率為1.9%。歐美統(tǒng)計發(fā)生率更高，據(jù)Anderson大量病例統(tǒng)計分析顯示，其發(fā)生率為0.7％~5.7％，平均3.7％［1］。醫(yī)源性損傷部位多見于輸尿管盆段及乙狀結(jié)腸、盲腸后方的輸尿管腰段，且盆段多于腰段［2］，尤其多發(fā)生在輸尿管盆段近膀胱的5cm范圍。損傷類型包括部分或完全切斷、區(qū)段切除、血管鉗挫壓、部分或完全結(jié)扎、結(jié)扎縫合鄰近組織時引起輸尿管扭曲、游離過長可發(fā)生局部壞死或尿瘺等，其中以結(jié)扎和完全離斷為最常見。
2.1 輸尿管損傷原因分析 （1）術(shù)中解剖層次不清是引起損傷的重要原因。當游離結(jié)腸系膜時，如解剖層次不清，可將輸尿管一并提起而誤傷；在游離乙狀結(jié)腸、剪開乙狀結(jié)腸兩側(cè)腹膜時，也可誤傷輸尿管。因左側(cè)輸尿管貼近乙狀結(jié)腸系膜，故輸尿管損傷以左側(cè)多見。（2）由于腸系膜下動脈位于左輸尿管腰段的前內(nèi)側(cè)，并與輸尿管平行下降進入盆腔，故在結(jié)扎腸系膜下動脈時容易把輸尿管一起結(jié)扎切斷。（3）處理直腸側(cè)韌帶時，誤切輸尿管。（4）腫瘤浸潤累及輸尿管，造成切除腫瘤時一并切斷輸尿管；或因盆腔有廣泛粘連，致使解剖關(guān)系不清而引起誤傷。（5）在肛提肌水平游離直腸側(cè)壁時，將輸尿管拉向外側(cè)而被損傷；另外經(jīng)腹游離直腸若未達肛提肌平面，則會陰部術(shù)者可誤將膀胱和輸尿管拉向會陰部術(shù)野而誤傷之。（6）過深、過外在膀胱兩側(cè)縫合盆底腹膜時可將輸尿管縫扎在內(nèi)。（7）過長、過分地剝離輸尿管周圍的筋膜組織會造成輸尿管缺血。（8）在膀胱直腸凹或子宮直腸凹進行分離時，近骶骨岬部輸尿管與輸精管便在此處交叉，如操作不慎就可能損傷輸尿管和輸精管。（9）結(jié)扎髂內(nèi)動脈時，可損傷跨越該動脈前方至盆壁的輸尿管。（10）術(shù)中遭遇大出血時，慌忙鉗夾結(jié)扎止血，亦可誤傷輸尿管。輸尿管損傷常發(fā)生于術(shù)者試圖控制出血的時候，此時由于盆腔位置深、暴露困難，以及出血時周圍組織關(guān)系不清，容易出現(xiàn)輸尿管損傷。（11）另外，惡性腫瘤粘連、增大的子宮、非正常解剖以及盆腔器官脫垂等，這些情況大多改變了輸尿管及其周圍的正常解剖關(guān)系，分離組織困難導致輸尿管損傷。
2.2 輸尿管損傷預(yù)防要點 （1）首先必須熟悉輸尿管的解剖與毗鄰器官的關(guān)系，尤其是上述易損傷的部位。（2）剪開乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜時，左側(cè)后腹膜的切開應(yīng)在輸尿管的外側(cè)，盆腔部乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜的切開則應(yīng)在輸尿管的內(nèi)側(cè)。（3）在結(jié)扎腸系膜下動脈之前，應(yīng)在左側(cè)髂總動脈分叉處找到左側(cè)輸尿管，在其右側(cè)找到右側(cè)輸尿管，并繼續(xù)向上顯露至乙狀結(jié)腸系膜根部，然后把左側(cè)輸尿管引向外側(cè)，在明視下結(jié)扎腸系膜下動脈，這樣便可避免損傷輸尿管。（4）處理兩側(cè)直腸側(cè)韌帶之前，應(yīng)將盆段輸尿管下段及膀胱牽開，若有必要可將雙側(cè)輸尿管向下顯露直至膀胱，同時將直腸向?qū)?cè)上方提起，在直視下貼近盆壁分束切斷側(cè)韌帶。另外，在處理直腸側(cè)韌
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