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超聲乳化術角膜內皮細胞損傷的多因素分析
【摘要】目的探討造成超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后角膜內皮細胞損傷的相關因素。方法 觀察142 例手術眼，分別記錄: 核硬度、超聲總能量、術前角膜內皮細胞密度、粘彈劑類型、撕囊方法、人工晶狀體類型、麻醉方式。術后觀察角膜內皮細胞變化，計算術后1 周內和3 個月后細胞損失率。應用SPSS 統計軟件進行多因素相關回歸分析。結果角膜內皮細胞損失率在術后1 周內與核硬度、粘彈劑類型密切相關; 在術后3 個月與核硬度和術前角膜內皮細胞密度密切相關。結論 為了減少超乳術對角膜內皮細胞的影響，有必要行角膜內皮細胞檢查; 提高手術技巧、穩定前房、減少能量和機械損失; 選用良好的粘彈劑; 有手術適應證的患者應盡早手術。
【關鍵詞】角膜內皮細胞; 超聲乳化; 白內障
根據有關資料角膜中央區的細胞密度與周邊區無明顯差異，可代表整個角膜內皮細胞情況。我們隨訪觀察了行超聲乳化手術的白內障患者術前、術后的角膜中央區0. 25mm ×0. 37mm 內皮細胞密度的變化情況，對超聲乳化聯合人工晶狀體植入術中可能對角膜內皮細胞造成影響的多種因素，進行了臨床前瞻性研究和統計學分析。
1、資料和方法
1. 1 臨床資料 自1998 年12 月在我院白內障中心行超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的患者中，排除有既往眼部手術史、炎癥史、裂隙燈檢查有角膜病變的患者，隨機抽取135 例共142 眼進行隨訪觀察。年齡25～ 89 歲，平均(62. 25±12. 50) 歲。男54 例58 眼，女81 例84 眼。術前角膜內皮細胞密度2 499. 56 個·mm- 2±380. 46 個·mm- 2，最低1 119個·mm- 2，最高3 521 個·mm - 2。術前和術中根據LOCS法對晶狀體核進行分級。手術由2 位醫師分別行表麻或局麻下進行，使用同一超聲乳化系統(oert li quiuto)。
1. 2 方法 表麻者結膜囊點滴含4g·L - 1鹽酸丁氧普魯卡因的眼用表面麻醉劑; 局麻者使用20g·L - 1的利多卡因和7. 5g·L - 1的布比卡因混合劑行球旁麻醉。作角鞏膜隧道切口，前房內注入粘彈劑(V iscoat，Healon GV ，Rayvisc，其勝)后，使用電子透熱環形撕囊或使用5 號一次性注射針頭彎成的截囊針行連續環形撕囊。進行超聲乳化，吸盡皮質，擴大切口后植入折疊式人工晶狀體(DgR′s Hydro F leXTM 或CORN EAL ACRYGEL ) 或PMMA 一體型人工晶狀體( CORN EAL CM 55B、DgR′s CS55B2OUV、PharmaciaCeeON TM )。術畢慶大霉素和地塞米x球旁注射。
使用非接觸式角膜內皮鏡(NONCON ROBO SP6000)于術前、術后1 周內及術后3 個月對角膜內皮細胞進行隨訪觀察，并對中央區0. 25mm ×0. 37mm 范圍內進行計數密度測量。計算術后1 周內和術后3 個月角膜內皮細胞損失率。
我們選擇了7 種可能對角膜內皮細胞造成影響的因素:核的硬度、超聲總能量(超聲輸出功率與能量釋放時間的乘積)、術前角膜內皮細胞密度、粘彈劑的類型、不同的撕囊方法(手工CCC 或電子透熱CCC)、不同的人工晶狀體(折疊式或小切口PMMA 一體型人工晶狀體)、不同的麻醉方式(表麻或局麻) ，使用SPSS 統計軟件對術后1 周內及3 個月后的角膜內皮細胞的損失率進行多元線性逐步回歸分析。當P≤0. 05 為顯著相關，明確主要影響因素。
2、結果
對116 眼進行了術后1 周內角膜內皮細胞損失率的計算，為17. 84% ±12. 42% ，最低0. 37% ，最高60. 17%. 對80眼進行了術后3 個月角膜內皮細胞損失率的計算，為14. 42% ±11. 42% ，最低為0. 16% ，最高為59. 62%. 各因素與角膜內皮細胞損失率的多元線性回歸分析，所選用的各因素在術后1 周和術后3 個月的角膜內皮細胞損失率呈線性相關( F = 2. 73，P = 0. 015 < 0. 05; F = 2. 628，P = 0. 018< 0. 05)。在術后1 周內角膜內皮細胞損失率與核硬度、粘彈劑類型呈顯著性相關( P = 0. 014; P = 0. 041) ; 在術后3個月與核硬度和術前角膜內皮細胞密度呈顯著性相關( P= 0. 011; P = 0. 014) 。
3、討論
超聲乳化術中角膜內皮損害導致術后暫時性或持續性角膜水腫是常見的并發癥之一。其原因可歸納為3 種: (1) 手術中超聲釋放的熱量和超聲振動引起的前房擾動; (2) 術中器械和晶狀體碎片的機械性損失; (3) 術中灌注液的影響。
一般認為，超聲乳化術中，使用的超聲能量越大，對角膜內皮細胞的影響越大。而對本組資料的分析發現，超聲總能量并非主要相關因素。這一結果與Ken Hayash i 對839 眼的分析結果相同。說明在目前超聲手術系統日益完善; 囊內超乳手術技巧的提高，乳化效率提高等，大大減少了術中所需超聲能量; 使該因素在統計分析中不顯示出顯著性。而核硬度其實是反應了手術難度的綜合因素，核硬度的增加，必然導致超聲能量的提高、超聲時間的延長、核塊對內皮細胞的機械損傷增加、灌注液對內皮細胞的影響增加，這些因素的疊加使核硬度在術后短期和長期都與內皮細胞的損傷率顯著相關。臨床上�？捎^察到IV～V 級硬核手術后短期可有角膜的彌漫性水腫，1 周后水腫消退而內皮層的皺褶可持續較長時間。
在超乳過程中流體高速流動時，覆蓋內皮細胞、具有良好涂布性能的粘彈劑，可起到良好的保護角膜內皮細胞作用。實驗證明硫酸軟骨素和透明質酸鈉的混合物(即V is2coat○R ) 有較好的涂布性，可在角膜內皮形成一保護膜。而透明質酸鈉可通過其在角膜內皮細胞上的結合位點粘附于內皮細胞層，且分子量越高，親合性越好，越不易被從角膜內皮上清除掉。本病例組中使用了5 種不同成分、不同濃度、不同分子量的粘彈劑，對結果分析其與術后1 周內細胞的損失率顯著相關，僅次于核的因素。有理由認為在超聲乳化手術中應使用質量好、對內皮細胞保護作用強的粘彈劑。
本病例組術前角膜內皮細胞密度2 499. 56 個·mm- 2±380. 46 個·mm- 2，與Hoffer 等對2 000 只白內障眼進行了角膜內皮細胞的測量的結果接近。角膜內皮細胞可在受損后通過附近細胞變形增大和遷移來覆蓋彌補局灶性的缺失，維持正常功能，但會導致細胞密度的降低。Hoffer認為當密度低于300 個·mm- 2時，角膜將失代償需行移植手術。
在500～ 1 000 個·mm- 2時為危險區。故術前角膜內皮細胞的健康程度對術后內皮細胞功能的維持很重要。從本組資料來看，術后3 個月后，手術創傷因素消除，內皮細胞進入穩定的修復階段后，術前內皮細胞的健康程度相關性變得顯著。
所以術前進行角膜內皮細胞檢查很重要，尤其是對有角膜病變、眼內手術史和眼內炎癥史的患者。
本資料分析結果折疊式人工晶狀體和PMMA 小切口人工晶狀體對角膜內皮細胞損失率無明顯相關性。這一結果與Hayash i 及Kiessling 等的折疊式人工晶狀體和鞏膜隧道切口對角膜內皮細胞影響的研究相同。
表麻下操作時，由于眼球不固定，容易造成意外的損傷，但本資料的分析結果未顯示不同麻醉方式對內皮細胞的損失率的顯著相關性。說明在操作熟練后，可克服表麻帶來的不利因素。另外撕囊方式的不同也與角膜內皮細胞損失率無明顯相關。
綜上所述，為了減少超聲乳化術對角膜內皮細胞的影響，應用囊內超乳核劈核分核等技術; 降低超聲能量; 縮短手術時間; 減少核塊及灌注液的機械損傷，同時使用高質量的粘彈劑。對可疑內皮功能欠佳的患者要術前行內皮細胞檢查。要轉變以往“白內障成熟了才能手術”的觀點，建議有手術指征患者盡早手術，核硬度相對較低，手術難度小，術后效果佳，對患者和醫師都有利。
參考文獻
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