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淺談醫(yī)源性膽管損傷的防治體會
摘要：醫(yī)源性膽管損傷多見于膽道手術[1]，一旦發(fā)生將帶來嚴重后果，我院自1995年3月至2005年10月共收治20例，本文就其原因和防治方法予以探討。
關鍵詞： 醫(yī)源性膽管損傷 膽囊切除術 膽管空腸吻合術
1 臨床資料
本組20例，男13例，女7例，年齡25-73歲，平均47.6歲,6例發(fā)生于本院,余13例由外院轉(zhuǎn)來治療.原發(fā)病及術式為膽囊結(jié)石15例，其中3例合并膽總管結(jié)石。急診手術4例，LC手術1例，損傷部位依次為：肝總管12例，膽總管6例，匯合部1例，右肝管1例。其中于術中發(fā)現(xiàn)4例，余16例為術后發(fā)現(xiàn)，術后膽汁性腹膜炎12例，均抽出膽汁性液體。4例出現(xiàn)黃疸，彩超示膽道擴張。術中發(fā)現(xiàn)2例行膽管對端吻合及T管或支架膽道引流，1例行修補及T管引流，1例行膽道Roux-en-y吻合，術后梗黃16例中，1例膽管對端吻合及T管引流，余均行Roux-en-y膽道空腸吻合。全組行Roux-en-y吻合計18例，膽管修補及對端吻合術后出現(xiàn)膽道狹窄各1例，均再次手術行Roux-en-y膽道吻合術。死亡2例，膽汁性腹膜炎中毒性休克多器官衰竭1例，余死于反復膽道感染，肝腎功能衰竭。
2 討論
醫(yī)源性膽管損傷以膽囊切除最多見約占0.25%[1],本組均為膽囊切除術，其中擇期13例，急診7例，基層醫(yī)院發(fā)生機率更高（14/20）。多于術后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎（12/20），進行性梗阻性黃疸（4/20）。
2.1人為因素
①在膽囊三角暴露不清的情況下就行膽囊切除,或常見切有困難時仍按常規(guī)處理。②術者過于自信,操作不細,盲目追求速度。③麻醉不滿意，術野欠佳而強行手術。④切口過小，增加手術難度未能及時調(diào)整。目前國內(nèi)多家醫(yī)院盛行小切口膽囊切除而忽視直視操作下的膽囊切除的重要性，應引起足夠的重視。
2.2客觀因素
①解剖異常:膽囊管過長且膽總管并行或繞行,右肝管直接匯合于膽囊管，左右肝管與膽囊管幾乎同一平面匯合成膽總管，既難辯認，又增加手術難度。②病理因素：急性化膿性膽囊炎反復發(fā)作，慢性膽囊炎病人。
（本組10例），膽囊高位（本組2例），Mirizzi綜合征（2例），由于膽囊周圍炎癥水腫或膽囊三角解剖不清傷及膽管。③病人體形肥胖或肝硬化而肝萎縮膽囊位置置偏高偏深從而顯露膽囊三角不充分而增加手術難度。④凝血功能不佳，在肝硬化門靜脈高壓的病人或有凝血功能不佳術野出血，盲目鉗夾止血造成膽道損傷（1例）。
2.3診斷
膽道損傷后應早期做出診斷,及早避免錯過救治的最佳時機,我們經(jīng)驗是:①膽囊切除術后沖凈視野,用干凈的紗布按壓術野看有否膽汁,同時檢查膽囊是否完整,有否異樣組織被同時切除。②術后有腹膜炎的病人應積極早期腹腔穿刺，配合腹部B超，腹穿陰性者，結(jié)合肝下有積液，腹膜炎體征陽性也應積極剖腹探查。③術后黃疸者，應仔細回憶中情況，有否誤傷的可能，彩超提示有膽管擴張亦應盡早開腹探查，黎東明等人推薦PTC、MRCP，此檢查能顯示梗阻部位[2]。
2.4治療
一經(jīng)確定有膽道損傷就應有計劃、有步驟地采用合理的治療措施，對術中發(fā)現(xiàn)損傷膽管者也應視情況而采用不同方法，膽管橫斷應首選Roux-en-y手術，既安全可靠，又不遺留術后狹窄問題。如遇確因吻合口愈合困難，可在膽腸吻合處放T型支架，象膽道探查置T型管一樣行外引流，術后1～3個月拔管（本組1例）。端端吻合者術后狹窄機會多，多再次手術（1例），但符合膽總管內(nèi)徑0.5～0.6cm以上者可以用4個0的可吸收線作修補吻合，粘膜外翻，張力不大，術后放T管支架6個月以上。（本組1例成功，1例再次膽腸吻合）。術后膽汁漏的病人，應盡早開腹探查，術式首選膽管及腹腔引流，避免強行修補或膽腸吻合。條件允許可行膽腸吻合，加用前述T管外引流（本組2例）。此外我們一般先引流，3個月后二期膽道成形重建。術后黃疸者僅能采用近端膽管空腸Roux-en-y吻合。如損傷部位高者，可用肝4、5段切除，作左、右肝管空腸Roux-en-y吻合。
2.5預防
縱觀醫(yī)源性膽傷報道，筆者認為人為因素應視其首位。總結(jié)我們的經(jīng)驗預防措施有：①膽囊切除時，必須直視下明確膽囊三角的關系，然后再行切除，如辯認不清時，筆者推薦剖開膽囊，在膽囊內(nèi)找到其在膽總管或右肝管的開口處，然后再行處理。②術野必須清楚，在直視下操作，不過分強調(diào)小切口，麻醉不滿意及時糾正。③術中出時應持鎮(zhèn)定態(tài)度，切忌盲目鉗夾止血，可選阻斷肝十二指腸韌帶后止血。④膽囊病變嚴重尤其是急診手術，忌強行切除膽囊，應選膽囊造瘺，二期切除。⑤病理因素所致膽囊三角解剖不清可選用逆行膽囊切除或前述剖開膽囊找膽囊管明確其與膽總管的關系。⑥對LC的操作者在嚴格、正規(guī)培訓后操作，如遇困難忌勉強爭除，應及時中轉(zhuǎn)開腹直視下切除膽囊。
參考文獻
[1]張明滿等.膽囊切除術的高危因素與醫(yī)源性膽管損傷。中國實用外科雜志;1999：19（8）：485.
[2]黎東明等.醫(yī)源性膽管損傷27例分析：中國實用外科雜志。1999
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