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腹腔鏡膽囊切除術后膽漏及膽管損傷17例的臨床分析
畢業論文【摘要】 目的 分析腹腔鏡膽囊切除術后膽漏及膽管損傷的原因、治療方法及預后。 方法 總結2000年1月～2004年12月17例腹腔鏡術后膽漏及膽管損傷的患者，行回顧性分析。 結果 17例患者中3例迷走膽管漏經剖腹縫扎膽囊床，腹腔引流后治愈;膽囊管殘端漏3例，3例均再次手術結扎治愈;膽總管損傷漏6例，肝總管損傷漏2例，右肝管損傷漏1例，剖腹手術修補漏口，放置T型管支撐4～6個月;膽總管橫斷2例剖腹行膽總管端端吻合放置T管支撐6個月。術后隨訪1～3年，15例恢復良好，2例反復出現膽管炎，經行膽管空腸Roux-en-Y吻合治愈。 結論 腹腔鏡膽囊切除術后的膽漏及膽管損傷，應及時發現，正確處理。
關鍵詞 腹腔鏡 膽囊切除術 膽漏 膽管損傷
Analysis of17cases of bile leakage and bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】 Objective To analyze the cause of bile leakage and bile duct injury of laparoscopic cholecystecto-my，and to discuss its treatment methods and prognosis.Methods 17cases of bile leakage and bile duct injury of la-paroscopy cholecystectomy between Jan.2000and Dec.2004retrospectively analyzed.Results In17cases，the mini-bile duct leakage were3.All those group were cured by sewing up the gallbiadder-bed and the belly cavity drainaged.The cystic duct leakage were2cases，those3cases were sewed up the leak of the cystic duct and the belly cavity drainaged.The choledoch leakage were6cases，in which6cases were sewed up the choledoch leakage and placed T type tube to drainage bile for4～6months.The common hepatic duct leakage were3cases，in which2cases were sewed up the leakage of common hepatic duct and placed T type tube to drainage bile for4～6months.The right hepatic duct leakage was1cases，in which1cases was sewed up the leakage of right hepatic duct and placed T type tube to drainage bile for6months.The comme bile ductwere cut2cases，in which2cases were operated bile duct and bile duct anastomosis，placed Ttype tube to drainage bile for6months.All cases were followed-up for1～3years.15cases were good curative effect after the second operation，2cases appeared cholangitis again and again after the second operation，in which one we operated by bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis again，in which other one we op-erated by right hepatic duct-jejunum Roux-en-Y anastomosis again.Conclusion The bile leakage and the bile duct injury of laparoscopic cholecystectomy should be discovered on time，treated exactitudy.
Key words laparoscope cholecystectomy bile leakage bile duct injury
隨著現代光電技術的飛速發展及腹腔鏡外科技術的推廣，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病的首選方法，具有損傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短、患者易接受等優點。腹腔鏡手術有其特有的并發癥，特別是膽道系統的并發癥，造成的危害性大，筆者總結了17例膽漏及膽管損傷患者的治療方法，觀察其遠期治療效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料 2000～2004年我院共行腹腔鏡膽囊切除患者1485例，17例患者術后出現膽漏及膽管損傷，男13例，女4例;年齡25～68歲，平均41.5歲;術中發現膽漏8例，術后發現9例。
1.2 損傷部位 本組患者迷走膽管漏3例，膽囊管殘端漏3例，膽總管損傷漏6例，膽總管橫斷2例，肝總管損傷漏2例，右肝管損傷漏1例。
1.3 判斷方法 膽漏的判斷可因術中有膽汁溢出、術中發現開口的膽管、術后發現膽汁經腹腔引流管引出而發現，有時可因患者感上腹脹痛不適經腹部彩超提示膽囊3角區積液得以診斷。本組患者膽總管損傷5例、橫斷2例、肝總管損傷1例均為術中發現，迷走膽管漏3例，膽囊管殘端漏3例，膽總管、肝總管、右肝管損傷漏各1例為術后腹腔引流管引出膽汁而得以診斷。
1.4 治療方法 3例迷走膽管漏者經剖腹縫合膽囊床放置引流治愈，3例膽囊管殘端漏經剖腹結扎膽囊管殘端并置引流治愈，膽總管損傷6例、肝總管損傷2例再次手術用可吸收線縫合漏口，在膽管上另行戳口放置T型管支撐4～6個月;右肝管損傷1例再次手術置T管支撐6個月，膽總管橫斷2例行膽總管端端吻合T管支撐6個月。
2 結果
17例患者隨訪時間1～3年，15例患者在隨訪期內良好。右肝管損傷漏1例，患者術后10個月出現膽管炎癥狀，ERCP提示右肝管狹窄，再次手術行膽腸Roux-en-Y吻合術后治愈，膽總管橫斷1例，患者術后9個月出現膽管炎癥狀。ERCP檢查示膽總管狹窄，再次手術行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術后治愈。
3 討論
LC具有創傷小、疼痛輕、恢復快的特點，易被患者和醫生接受，目前我國完成LC手術超過70萬例，我國LC技術水平已經成熟，但是，由于多種因素，LC可造成多種并發癥 ［1，2］ ，除高碳酸血癥、氣體栓塞、食管裂孔疝等腹腔鏡固有的并發癥外，還有與傳統開腹膽囊切除相同的并發癥如出血、膽漏、膽管損傷、膽總管殘余結石等，這在基層醫院尤為嚴重。由于腹腔鏡所致的膽道損傷往往在術中不能及時發現，損傷位置往往較高，常常伴有熱輻射傷，因而早期發現，正確處理就尤其重要 ［3］ 。并且盡可能1次性行膽道修復重建成功，避免長期膽道梗阻感染而必須反復手術給患者帶來的巨大痛苦和生活質量的下降。
3.1 IC術后發生膽漏膽管損傷的原因 主要包括 ［4，5］ :（1）膽囊管斷端漏:殘端夾閉不全如管徑較粗，所用鈦夾型號相對偏小;殘端鈦夾松脫;殘端遺漏未施夾;殘端鈦夾施夾太緊，致切割鈦夾脫落。（2）膽囊管近端管壁損傷:膽囊管后壁被縱向劈開游離，施夾時容易導致漏夾1部分管腔;膽囊管近端孔狀損傷，所施鈦夾位于損傷遠端;膽囊管、肝總管結合部損傷，見于膽囊管較短或Colat3角區組織致密;（3）高頻電刀及電凝使用不當，致熱力損傷;（4）解剖學上將膽總管誤認為膽囊管;（5）膽道解剖變異，如膽囊管入右肝管、膽囊管入左肝管、膽囊管在不同的部位水平匯合向膽總管、極短型膽囊管以及極細型的膽囊管等;（6）術中過度牽拉膽囊管;（7）特殊的膽囊病理解剖如Mirizzi綜合征;（8）副肝管或迷走膽管損傷術中未被發現。
3.2 預防腹腔鏡膽囊切除術中、術后發生膽漏及膽管損傷的措施 （1）根據實際手術水平，選擇相應的適應證，LC有其獨特的學習曲線，術者需具有相當的普外科手術基礎，同時進行腹腔鏡專項進修學習，才能開展LC手術。初學者應嚴格選擇患者的手術指征，初期選擇慢性膽囊炎或膽囊息肉患者，如LC術中有困難應及時中轉剖腹。（2）思想上應重視黃志強強調的膽囊切除術是危險的手術，任何輕視膽囊切除的思想都可能損傷膽管;（3）膽囊管的解剖、分離，應先分離膽囊3角的外側腹膜后向膽囊管的后方分離，待膽囊管顯露后再處理膽囊管內側，避免誤傷膽道;（4）膽囊3角區的解剖，遵循“鈍性分離”和“貼膽囊壁分離”原則，Colat3角區是副肝管和迷走膽管常出現的區域，此處不易分開的細小管狀或條索狀組織應施夾后再斷離，待管顯露清晰后再處理膽囊動脈和膽囊3角;（5）膽囊管施夾必須完全、牢固、可靠，遇膽囊管過粗時應改用大號鈦夾或用絲線結扎或采用階梯施夾法夾閉膽囊管;（6）膽囊管的離斷，盡量無張力，以防止膽囊管與肝總管牽拉成角;離斷膽囊管應用剪刀銳性離斷;（7）術中保護完整的膽囊床，不要破壞膽囊床肝臟表面的筋膜組織，對膽囊床做全面的電凝處理，以避免 迷走膽管漏;膽囊床處理完畢后用1干凈小紗布放置膽囊床處5min，取出觀察是否有淡黃色改變;（8）解剖不清應盡早中轉開腹;（9）手術結束后要放置腹腔引流管，以便觀察病情，術后仔細解剖膽囊，及時發現膽道損傷;（10）術后出現黃疸診斷不清時可應用ERCP協助診斷。
3.3 腹腔鏡膽囊切除所致的膽漏及膽管損傷的處理和結局 LC膽漏及膽管損傷常常在手術中不能及時發現，只是在手術后用腹腔引流管引出膽汁時才被發現，本組病例中膽囊管殘端漏、迷走膽管漏各3例，膽總管、肝總管、右肝管損傷漏1例均為術后發現就證明了這1點。LC時的膽漏膽管損傷漏多由于誤夾、誤斷、熱輻射、電凝勾鈍性分離不當等原因所致 ［7］ 。再次手術時可根據損傷的部位和損傷的程度采取不同的處理，對于損傷較小、充血水腫輕的患者可予無創可吸收線修補破口，T管支撐4～6個月，支撐的T管型號要適中;對于誤夾、誤斷，充血水腫較重，甚至有缺損的患者則應行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，同時置T管支撐，吻合時要求無張力、黏膜對黏膜、膽管吻合口足夠大、吻合口兩側血運良好。迷走膽管漏或膽囊管殘端漏，經剖腹縫扎膽囊床或結扎膽囊管殘端，放置腹腔引流管引流后1般恢復良好;膽總管、肝總管由于電凝勾鈍性分離不當、熱輻射所致的小破口，組織水腫較輕的損傷，可用無創吸收線修補漏口，另戳孔T管支撐4～6個月;膽總管、肝總管、左右肝管由于誤夾、誤斷所致的損傷，則需行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，同時T管支撐。本組病例中膽總管、肝總管、右肝管損傷共9例，均行破口修補，T管支撐;膽總管橫斷2例行膽總管端端吻合，T管支撐。術后隨訪右膽管誤夾傷再次手術后10個月，膽總管橫斷再次手術后9個月，均出現膽管炎癥狀，ERCP檢查提示右肝管、膽總管狹窄，分別行右肝管空腸Roux-en-Y吻合術，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術后治愈。右肝管誤夾傷，膽總管橫斷，當時損傷較重，組織充血水腫嚴重的情況下，未行膽腸吻合術，這是膽管損傷后臨床處理的不當。據腹腔鏡膽囊切除大宗報告，大膽管的損傷率為30%～60%，但在實際的臨床工作中，損傷率要高于上述比例，尤其在基層醫院。腹腔鏡膽管損傷應根據損傷部位和程度決定手術方式，如果處理方法不正確，可導致后期膽管狹窄，反復引起膽管炎發作，嚴重影響患者生活質量，給患者帶來巨大的痛苦。本組2例患者，在隨訪中，1例于術后9個月、另1例于術后10個月出現膽管炎表現，其原因為第1次剖腹手術方式不恰當。經再次手術行膽腸Roux-en-Y吻合治愈。因此，為了避免腹腔鏡膽道損傷，腹腔鏡手術者應有熟練的操作技巧，清晰的膽道解剖知識，及時正確地中轉開腹手術以避免膽道損傷的發生。若膽道損傷發生后，應及時發現、正確處理以減少患者的痛苦，提高患者的生活質量。
參考文獻
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2 黃曉強，馮玉泉，黃志強.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥（附39238例分析）.中華外科雜志，1997，35:654.
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