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慢性阻塞性肺氣腫合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣的撤機(jī)護(hù)理
【關(guān)鍵詞】 撤機(jī)；機(jī)械通氣；護(hù)理；慢性阻塞性肺氣腫；呼吸衰竭［摘要］ 目的 探討慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema,COPE）合并呼吸衰竭（respiratory failure,RF）患者應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣成功撤機(jī)的最佳時(shí)機(jī)、方式及護(hù)理，提高撤機(jī)的成功率，促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)。方法 回顧分析我科24例COPE合并RF的患者運(yùn)用機(jī)械通氣的全身情況及呼吸功能的評(píng)估，采用過渡撤機(jī)和間斷撤機(jī)兩種方式撤機(jī)。在撤機(jī)前后注意病情觀察、呼吸道的護(hù)理及心理護(hù)理、配合營養(yǎng)支持等護(hù)理。結(jié)果 24例患者全部撤機(jī)成功，其中過渡撤機(jī)18例，間斷撤機(jī)6例。結(jié)論 呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)機(jī)和方式的掌握是成功撤機(jī)的關(guān)鍵，精心的護(hù)理是成功撤機(jī)的保障。
［關(guān)鍵詞］ 撤機(jī)；機(jī)械通氣；護(hù)理；慢性阻塞性肺氣腫；呼吸衰竭
慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema,COPE）是指具有氣流阻塞特征的慢性支氣管和肺氣腫、小氣道病變，是氣流阻塞的主要原因，引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致缺氧（伴或不伴）二氧化碳潴留，而引起系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征［1］。此類患者病情危重，處理不及時(shí)可發(fā)生多器官功能損害，甚至危及生命。目前呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣是一種搶救COPE合并呼吸衰竭（respiratory failure,RF）的有效治療手段，但長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)增加肺部感染，呼吸肌力下降，同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。我科2002年1月~2006年1月共收治24例COPE合并RF的患者，均采用了呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣，現(xiàn)將成功撤機(jī)的護(hù)理總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者24例，男18例，女6例，年齡55~88歲，平均（72±12）歲，均診斷為COPE急性發(fā)作合并RF，均采用了呼吸機(jī)治療，所用的呼吸機(jī)為美國產(chǎn)的紐邦E500，上機(jī)時(shí)間為5~28天。
1.2 撤機(jī)的方法
1.2.1 把握撤機(jī)的最佳時(shí)機(jī) 當(dāng)患者的整體情況和呼吸參數(shù)指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以撤機(jī)。（1）患者的整體情況的評(píng)估：當(dāng)患者機(jī)械通氣后，原發(fā)病得到了控制或好轉(zhuǎn)，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，動(dòng)脈血?dú)夥治稣�，其他重要臟器功能正常，各項(xiàng)生化指標(biāo)正常，自主呼吸增強(qiáng)，咳嗽有力，能自主排痰，而且降低機(jī)械通氣的各項(xiàng)指標(biāo)后患者能自主代償，無并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)合呼吸機(jī)參數(shù)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以撤機(jī)。（2）撤機(jī)時(shí)呼吸參數(shù)指標(biāo)：最大吸氣負(fù)壓＞2.94kPa,潮氣量8~10ml/kg體重，F(xiàn)iO2 40%,R 12次/min，PEEP≤0.49kPa，PaO2≥8kPa,PaCO2＜6.7kPa［2］。
1.2.2 掌握撤機(jī)的方式 當(dāng)患者病情達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，酌情選用過渡撤機(jī)或間斷撤機(jī)。（1）過渡撤機(jī)法：先逐步改變呼吸模式（IPPV-SIMV-CPAP）等待ASB CPAP模式適應(yīng)24h后再開始逐步脫機(jī)，開始時(shí)每天停用3~5次，30min/次，以后逐漸增到停用1~2h/次。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時(shí)間，直到連續(xù)2個(gè)白天患者能自主呼吸，才考慮撤機(jī)，撤機(jī)后予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧。本組有18例患者過渡撤機(jī)成功。（2）間斷撤機(jī)法：當(dāng)短期撤機(jī)后患者出現(xiàn)呼吸、心跳頻率增快、PaO2＜8kPa、PaCO2＞7.33kPa等一系列癥狀時(shí)，立即恢復(fù)機(jī)械通氣。采用逐小時(shí)撤機(jī)，以后視情況逐漸增加每日白天撤機(jī)的時(shí)間，逐漸減少晚上上機(jī)的次數(shù)和帶機(jī)的時(shí)間，直至完全撤機(jī)。本組有6例患者成功進(jìn)行間斷撤機(jī)。
2 結(jié)果
24例患者均成功撤機(jī)，撤機(jī)后患者自主呼吸均逐漸恢復(fù)正常，呼吸咳嗽有力，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查正常。
3 護(hù)理要點(diǎn)
3.1 撤機(jī)前的護(hù)理
3.1.1 撤機(jī)前的臨床觀察 （1）呼吸監(jiān)測(cè)：停機(jī)時(shí)吸氧2~5L/min，如患者安靜、末梢紅潤、胸廓起伏狀態(tài)良好、兩肺呼吸對(duì)稱，可繼續(xù)停機(jī)，若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少、呼吸道分泌物大量潴留、心率較前明顯增快、血壓不平穩(wěn)、煩躁不安等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即上呼吸機(jī)，以避免呼吸肌群過度疲勞以致病情惡化［3］。（2）血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2，若血壓升高而呼吸加快，則提示PaCO2增高，若心電圖出現(xiàn)S-T段抬高、心肌缺血時(shí)，可考慮PO2下降；當(dāng)SpO2＜90%時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治�，一旦血�(dú)夥治鍪綪O2＜60mmHg，應(yīng)重新接上呼吸機(jī)，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果來調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)；如果停機(jī)前后3min測(cè)動(dòng)脈血?dú)饩Ｇ蚁嗖畈淮髸r(shí)，可繼續(xù)停機(jī)。
3.1.2 保證充足的營養(yǎng)支持 本組患者除靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充能量外，還常規(guī)予以鼻飼，補(bǔ)充機(jī)體所需的多種維生素、微量元素及電解質(zhì)，但應(yīng)注意避免糖攝入過多，以防CO2產(chǎn)生增加，不利于撤機(jī)。
3.1.3 調(diào)整好患者的心理狀態(tài) COPE并發(fā)RF為慢性病，病程較長(zhǎng)且病情危重，患者對(duì)呼吸機(jī)機(jī)械通氣有一定的依賴心理，對(duì)撤機(jī)存在疑問和恐懼，因?yàn)榇顺窓C(jī)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，向其闡述運(yùn)用呼吸機(jī)的目的只是幫助患者渡過危險(xiǎn)期，只要病情穩(wěn)定，配合治療，就能撤離呼吸機(jī)，使患者認(rèn)識(shí)到停機(jī)的重要性和必要性，消除其緊張情緒，并指導(dǎo)患者正確的呼吸方法，以配合撤機(jī)順利實(shí)施。
3.2 撤機(jī)后的護(hù)理
3.2.1 嚴(yán)密觀察病情 撤機(jī)后要嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征、皮膚顏色和溫度、SpO2等情況，脫機(jī)30~60min復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治�，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)異常，立即恢復(fù)呼吸機(jī)輔助通氣。
3.2.2 做好呼吸道的管理 （1）正確濕化人工氣道；（2）正確吸痰；（3）常翻身、拍背，以促進(jìn)患者自主排痰；（4）指導(dǎo)患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法。盡快恢復(fù)其呼吸功能。
4 討論
4.1 COPE合并RF應(yīng)用機(jī)械通氣的原則 為早用、早撤，應(yīng)選擇和掌握好撤機(jī)的最佳時(shí)機(jī)。撤機(jī)過早，易出現(xiàn)病情反復(fù)，過晚則會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生［4］，本組24例成功撤機(jī)，撤機(jī)后無明顯呼吸困難，PaO2＞9.6kPa，SpO2＞95%各項(xiàng)生命指標(biāo)正常。撤機(jī)時(shí)間一般在上午進(jìn)行，因此時(shí)患者精神狀態(tài)良好，同時(shí)也便于病情觀察和出現(xiàn)意外情況的搶救。
4.2 根據(jù)病情合理選用撤機(jī)方式 對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間短，全身情況及呼吸功能良好的患者，采用SIMV PSV過渡撤機(jī)，SIMV保證患者的每分鐘通氣量，PSV是在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都是接受一定水平的壓力支持，明顯減低患者的呼吸功，有利于呼吸機(jī)的鍛煉。對(duì)帶機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)呼吸機(jī)有一定依賴心理，撤機(jī)困難的患者采用間斷撤機(jī)，明顯增加撤機(jī)的成功率。
4.3
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