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復雜Pilon骨折治療方法的選擇
作者：戴永平，丁健，盧弘栩，沈美文【關鍵詞】 ,Pilon骨折；,,骨折固定術；,,手術時機
摘要：目的：探討Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折不同的治療方法、手術時機及并發癥的防治。方法：1999年8月至2006年2月收治Ⅲ型Pilon骨折患者25例，年齡22～65歲，平均37.8歲。開放性骨折9例，閉合性骨折16例，合并腓骨骨折21例。脛骨骨折鋼板固定14例，螺釘加克氏針固定4例，外固定架結合有限內固定5例，踝關節融合2例。結果：術后隨訪6～80個月，平均37個月。按Mazur評分標準：優9例，良11例，中3例，差2例，優良率80%。結論：影響復雜Pilon骨折預后的因素很多，術前對損傷作出正確的評估，正確選擇手術時機，選擇合適的治療方法是治療成功的關鍵。
關鍵詞： Pilon骨折； 骨折固定術； 手術時機
Abstract： Objective： To discuss different procedures, time of surgery and prevention of complications for type Ⅲ Pilon fractures. Method： Follow-up were done for 25 patients with tibial Pilon fracture who had been treated in our department betweeb August 1999 and February 2006. Their average age was 37.8 years (ranging from 22 to 65 years). 9 cases were open fracture, and 16 cases were closed fracture. 21 cases were accompanied with fibular fracture. 14 cases of tibial fracture fixed with plate, 4 cases were treated with limited internal fixation with screw and Kirschner wire, 5 cases were treated with the external fixators combined with limited internal fixation and 2 cases with arthrodesis. Result： With the 6～80 months follow-up after the operation (average 37 months).According to Mazur’s criteria, the result was evaluated as excellent in 9 cases, good in 11 cases, fair in 3 cases and poor in 2 cases. The excellent and good recovery rate was 80%. Conclusion： Many factors can affect the prognosis of tibial Pilon fracture, the key points for a successful operation are careful assessment of the injury, right procedure and timing of surgery.
Key words： Pilon fracture; Fracture fixation; Postoperative treatment
Pilon骨折是指脛骨遠端波及關節面的骨折，1911年首先由Destot命名［1］。Pilon骨折約占下肢骨折的1%。近年來隨著交通業和建筑業的發展，交通事故及墜落傷不斷增多，高能量損傷的Pilon骨折發生率也隨之增加，特別是Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，其骨折粉碎嚴重、關節面塌陷以及往往伴有嚴重的軟組織損傷，術后并發癥多，治療效果差。我科自1999年8月至2006年2月期間采用不同手術方法治療Ⅲ型Pilon骨折25例，療效滿意。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組25例，男18例，女7例，年齡22～65歲，平均37.8歲。致傷原因：多處墜落傷17例，交通事故傷8例。按照Rüedi-Allgower分型均為Ⅲ型，即脛骨遠端粉碎性壓縮性骨折。合并腓骨骨折21例。軟組織損傷情況：開放性骨折9例，按Gustilo分型Ⅱ型3例，Ⅲ型6例。閉合性骨折16例，軟組織也有不同程度的挫傷。手術治療時間為傷后3h～15d，平均7d。
1.2 手術時機和方法：開放骨折9例中7例行急診手術，其中清創脛骨遠端解剖鋼板內固定3例，清創外支架結合有限內固定3例，踝關節融合1例，另2例開放骨折先予清創縫合，軟組織情況穩定后行鋼板內固定手術。閉合性骨折均先予患肢抬高，跟骨牽引，脫水劑應用，傷后2～15d手術。其中切開復位解剖鋼板內固定9例，螺釘加克氏針固定4例，外支架結合有限內固定2例，踝關節融合1例。
術中先行腓骨骨折固定，腓骨骨折復位對于肢體長度的恢復至關重要。常規選用后外側切口，腓骨固定一般選用1/3管型鋼板或薄型重建鋼板。脛骨選用前方切口，不剝離皮下組織以免皮膚壞死，兩切口間距離不少于7cm。脛骨關節面復位以距骨上關節面為參考，盡量恢復關節面平整，復位時重點復位內踝，前外側骨塊（Chaput結節）和后唇骨塊（Volkmann三角），特別是前外側骨塊常常與下脛腓前韌帶相連，在外踝復位后可作為關節面復位時的基準點。先用克氏針臨時固定，有骨缺損者行自體髂骨或人工骨植骨。C型臂X線機透視，復位滿意后再以脛骨遠端解剖鋼板或螺釘加克氏針固定。如軟組織條件較差，可行外固定支架結合有限內固定，有條件者可選用羥基磷灰石螺釘，以減少釘道感染和松動的發生。術后閉合切口，如皮膚張力較高時，先縫合脛前切口，腓骨切口植皮或皮瓣轉移覆蓋。
1.3 術后處理：術后石膏托或踝關節支具進行制動和保護（外支架固定者除外）。外固定時間一般3～6周，然后開始踝關節不負重功能鍛煉，術后定期（術后6周、12周、半年、1年）復查踝關節正側位片。以X線片上骨折斷端間有骨痂形成為愈合標準，一般10～12周后開始逐步行負重功能鍛煉。
2 結果
本組病例均獲得隨訪，隨訪時間6～80個月，平均37個月。全部獲得骨性愈合，平均愈合時間4.5個月。術后按照Mazur等［2］制定的踝關節癥狀與功能評分系統進行評估，評價標準為優：＞92分，踝關節無腫痛，正常步態，活動自如；良：87～
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