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頸外靜脈穿刺應用解剖及臨床意義
頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，顯露明顯，穿刺可以在直視下進行，操作簡便易行，既安全又可迅速刺入靜脈，并發(fā)癥少。所以頸外靜脈穿刺為需大量補液而周圍靜脈使用困難的病人，靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療，應用具有血管刺激性抗癌藥物，搶救危重病人，中心靜脈壓測定和介入治療等開辟了一個簡便安全的途徑。[1～3]但有時插管不太順利，[1]作者根據(jù)臨床工作需要，通過尸體解剖對頸外靜脈的行徑、管徑和回流部位等有關穿刺情況進行了詳細觀測，以供臨床工作參考
1頸外靜脈的行徑
起始于胸鎖乳突肌前緣，平對下頜角處，經(jīng)胸鎖乳突肌的表面斜向后下，至該肌深面或頸后三角，穿頸深筋膜注入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈或靜脈角。以胸鎖乳突肌后緣為標志，將頸外靜脈分為上、下兩段，上段位于胸鎖乳突肌表面，肌后緣以下為下段。
2頸外靜脈的分型
根據(jù)頸外靜脈回流的情況將其分三型：Ⅰ型回流到頸內(nèi)靜脈占13。3%;Ⅱ型回流到靜脈角占50%，其中經(jīng)靜脈前壁匯入的為Ⅱa型，經(jīng)后壁匯入的為Ⅱb型;Ⅲ型回流到鎖骨下靜脈占36。7%（圖1）。Ⅰ型在行程中不接受任何屬支，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣中下1/3交點，與下1/4上點之間向下內(nèi)經(jīng)該肌深面匯入頸內(nèi)靜脈，與頸內(nèi)靜脈上部夾角為30°±1°（28°～39°）;Ⅱ型末段大部分接受頸前靜脈的回流，有時還接受肩胛上靜脈，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣下1/4部向下內(nèi)經(jīng)該肌深面匯入靜脈角，與鎖骨下靜脈夾角49°±14。5°（30°～70°）。Ⅲ型頸外靜脈從胸鎖乳突肌后緣中點，與中下1/3交點之間入頸后三角，在頸后三角內(nèi)向下外行走，并接受肩胛上靜脈的回流;肩胛上靜脈匯入處的頸外靜脈上、下部形成向內(nèi)開放的角，肩胛上靜脈越短此角越小，反之越大，該角為銳角的占89。5%，直角占26%，鈍角占7。9%;頸外靜脈與鎖骨下靜脈外側部夾角為57。9°±9。3°（32°～71°）;匯入處與靜脈角間距1。5±0。4cm（1。0～1。9cm）。其他情況見表1。
3頸外靜脈回流對鎖骨下靜脈直徑的影響
頸外靜脈上段直徑0。6±0。2cm。鎖骨下靜脈無頸外靜脈匯入的直徑為1。2±0。1cm;有頸外靜脈匯入的鎖骨下靜脈，在匯入處內(nèi)外側直徑有顯著性差異（P<0。01），內(nèi)側為1。7±0。2cm，外側為1。2±0。2cm;無頸外靜脈匯入的鎖骨下靜脈直徑與有注入的內(nèi)側直徑無差異，但與有注入的外側直徑有顯著性差異。
本文頸外靜脈的行徑和回流情況基本與文獻[4]報道一致，但本文報道詳細，更有利于操作參考;有報道稱頸外靜脈2/3回流至鎖骨下靜脈，1/3回流至頸內(nèi)靜脈;[4，5]本文結果Ⅰ型13。3%，Ⅱ型36。7%，Ⅲ型50%與以上報道不一致。
頸外靜脈上段較表淺，直徑達0。6±0。2mm是較理想的穿刺部位。穿刺時病人取仰臥位肩下稍墊起，頭盡量后仰偏向左側;有文獻報道穿刺點通常在下頜角與鎖骨上緣中點聯(lián)線中上1/3處;[1]作者根據(jù)各型頸外靜脈在胸鎖乳突肌表面走行差異，認為不應確定固定穿刺點而應在穿刺前先壓迫胸鎖乳突肌后緣中點以下部分，待頸外靜脈上段充分充盈顯露后以其中點為穿刺點，穿刺針與靜脈平行進針。作者臨床操作中按此法穿刺到目前為止一針穿刺成功率百分之百。
如果穿刺后需要插管必須首先判斷頸外靜脈上、下段的行徑，用上述方法讓上段充分充盈，然后迅速放棄壓迫，注意觀察頸后三角內(nèi)的血液充盈方向，即可知道頸外靜脈下段行程，向下內(nèi)充盈的為Ⅰ、Ⅱ型，向下外的為Ⅲ型。由前文結果可知Ⅲ型頸外靜脈插管到上腔靜脈需比Ⅰ、Ⅱ型多經(jīng)過兩個轉(zhuǎn)彎處，一處為肩胛上靜脈匯入處的夾角（銳角占89。5%），另一處為頸外靜脈與鎖骨下靜脈的夾角57。9°±9。3°，難度大，損傷靜脈的危險性大，形成血栓的機會也就多;[6]所以作者認為Ⅲ型不適合用于插管，插管應在Ⅰ、Ⅱ型頸外靜脈上進行;如果Ⅲ型頸外靜脈必須要插管時，操作要很慢且要注意細心體會，先向下外有阻力后將導管引向下內(nèi)，再次有阻力后應將導管引向內(nèi)，即可插入鎖骨下靜脈，再向內(nèi)稍有阻力后將導管引向下內(nèi)，即進入頭臂靜脈，由于此處血流較快，導管可自行順流到達上腔靜脈。臨床工作中，Ⅰ、Ⅱ型插管難度小，易掌握，所以作者自行操作和指導操作時均未出現(xiàn)失敗及意外并發(fā)癥;Ⅲ型插管由于難度大，技術要求高不易掌握，插管時耗時長，除少數(shù)自行操作滿意外，其余均改用其它靜脈穿刺。
在插管中文獻報道一般應插入20～22cm，[1]也有文獻報道插入左側為18～20cm，右側為15～18cm;[3]由前文結果可知各型插管長度有顯著差異，每型側別差異也很顯著，作者認為插管長度應因型因側而定，一般Ⅰ型左側為10。9±0。3cm，右側13。8±0。3cm，Ⅱ型左17。5±0。6cm，右14。1±0。6cm，Ⅲ型左21。4±1。2cm，右17。0±0。2cm。
鎖骨下靜脈可以因分型不同從胸鎖乳突肌后緣下半部分任意處離開胸鎖乳突肌表面，而且各型行徑差異較大，所以穿刺前要明確穿刺目的的同時更要弄清病人分型，為穿刺成功準備充分條件;臨床穿刺時如果忽視靜脈分型及其解剖行徑，僅按某一文獻指導穿刺，穿刺遇到困難的可能性很大，甚至失敗。
參考文獻：
[1]河北醫(yī)學院。護理醫(yī)學問答上冊。北京：人民衛(wèi)生出版社，1982。339。
[2]郝用寧。頸外靜脈穿刺插管術125例護理分析。護理學雜志，1987，2（2）：73。
[3]譚友秀。頸外靜脈插管輸液術50例報告。護理學雜志，1987，2（2）：74。
[4]河北新醫(yī)大學。人體解剖學下冊。北京：人民衛(wèi)生出版社，1977。1049。
[5]徐恩多。局部解剖學。第3版。北京：人民衛(wèi)生出版社，1993。24。
[6]武忠弼。病理學。第3版。北京：人民衛(wèi)生出版社，1992。55—60。
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