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兩種穿刺法對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的應(yīng)用研究
[摘要] 目的 研究探討兩種穿刺法對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的應(yīng)用。 方法 整群選取自2012年1月―2015年2月間于該院收治的行血液透析的腎功能衰竭患者66例，隨機(jī)分為兩組，繩梯組采用繩梯穿刺法進(jìn)行穿刺，扣眼組采用扣眼穿刺法進(jìn)行穿刺，對(duì)比觀察兩組的穿刺效果以及患者術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 扣眼組的穿刺疼痛相比繩梯組的次數(shù)較少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=71.38，P<0.05);扣眼組的穿刺成功率也要高于繩梯組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.618，P<0.05)�？垩劢M中形成血栓的患者例數(shù)為4例，而繩梯組形成血栓的患者例數(shù)為8例，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.427，P<0.05);扣眼組有內(nèi)瘺狹窄或閉塞的患者例數(shù)為5例，而繩梯組有內(nèi)瘺狹窄或閉塞的患者例數(shù)為12例，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.715，P<0.05)。結(jié)論 扣眼穿刺法相對(duì)于繩梯穿刺法具有一定優(yōu)勢(shì)，扣眼穿刺法可有效避免穿刺時(shí)的疼痛，可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，如形成血栓、血管瘤以及內(nèi)瘺狹窄或閉塞等，而且該方法可提高穿刺的成功率。
[關(guān)鍵詞] 血液透析; 扣眼穿刺法; 繩梯穿刺法; 急慢性腎衰竭; 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺
血液透析(hemodialysis，HD)是一種急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療的方法，隨著慢性腎功能衰竭發(fā)病率的逐年升高，其治療上也得到了極大的重視，對(duì)于該病的主要治療方法就是血液透析，也是終末期腎衰竭的替代治療方法，對(duì)于減輕患者的疼痛以及維持患者的生命具有重要作用，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)保證了良好的血管通路[1]，其最主要的環(huán)節(jié)還在于穿刺方法的選擇，選擇一項(xiàng)合適的穿刺方法對(duì)于內(nèi)瘺的使用壽命以及患者并發(fā)癥具有一定影響，目前傳統(tǒng)的穿刺方法有繩梯法、扣眼法以及區(qū)域法三種，臨床中對(duì)于區(qū)域法已經(jīng)不建議采用，由于其會(huì)引起一些并發(fā)癥，而繩梯法和扣眼法是目前臨床中較多采用的方法，該次研究，該研究者采用扣眼法和繩梯法作對(duì)比分析，從而研究其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
整群選取自2012年1月―2015年2月于該院收治的行血液透析的腎功能衰竭患者66例，男患者31例，女患者35例，年齡為25～68歲，平均年齡為(43.52±5.68)歲，血透時(shí)間為1～8年，平均血透時(shí)間為(4.36±2.47)年。所有患者隨機(jī)分為兩組，分別為繩梯組和扣眼組，分別行繩梯法穿刺和扣眼法穿刺。繩梯組33例，其中男15例，女18例，年齡(44.02±5.33)歲，平均血透時(shí)間(4.13±2.62)年;扣眼組33例，其中男16例，女17例，年齡(43.14±5.61)歲，平均血透時(shí)間(4.72±2.04)年;兩組患者在年齡、性別以及血透時(shí)間等的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比較性。
患者入組標(biāo)準(zhǔn)：排除內(nèi)瘺皮膚接觸感染以及穿刺部位有瘢痕的患者;排除合并惡性腫瘤的患者;患者均簽署內(nèi)瘺穿刺的知情同意書以及該次研究的注意事項(xiàng)告知書;排除患有嚴(yán)重心肺疾病的患者;內(nèi)瘺通暢良好的患者。
1.2 方法
繩梯穿刺法：首先對(duì)患者采用常規(guī)的皮膚消毒，然后使用內(nèi)瘺穿刺針進(jìn)行旋轉(zhuǎn)穿刺。穿刺前要對(duì)內(nèi)瘺的長(zhǎng)度尋找合理的穿刺點(diǎn)，分別進(jìn)行動(dòng)脈穿刺以及靜脈穿刺，動(dòng)脈穿刺的穿刺點(diǎn)應(yīng)該選取在與內(nèi)瘺吻合的5 cm處，針尖向心或離心方向根據(jù)具體情況而定，對(duì)靜脈進(jìn)行穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)選擇與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)相距5 cm以上能夠起到較好的效果，進(jìn)針要與皮膚呈20°～25°進(jìn)針，見(jiàn)回血后再將進(jìn)針角度放低，最后要用生理鹽水試一下是否通暢，穿刺成功后用膠布固定好穿刺針。
扣眼穿刺法：穿刺方式與繩梯法相同，要求護(hù)士使用利針每次采用同樣的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，角度以及進(jìn)針深度都要嚴(yán)格相同[2]，所以要求是一名資歷較高的護(hù)士進(jìn)行，透析完成后多次穿刺使穿刺點(diǎn)形成一條皮下通道，再次穿刺消毒，使用鈍針從扣眼處慢慢推送，使其進(jìn)入血管。兩組患者的透析頻率均為3～4次/周，每次經(jīng)歷4 h，穿刺針均采用尼普洛16號(hào)內(nèi)瘺穿刺針，透析時(shí)根據(jù)出血以及凝血的情況進(jìn)行全身肝素化或碳酸氫鹽透析。
該次研究的觀察指標(biāo)：觀察患者在15個(gè)月的所有穿刺經(jīng)歷，對(duì)比觀察兩組的穿刺效果，指標(biāo)包括穿刺的成功率、穿刺針孔滲血情況、穿刺疼痛。最后觀察其并發(fā)癥，包括皮下血腫、形成血栓、血管瘤、內(nèi)瘺狹窄或閉塞的發(fā)生。
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)：①一次穿刺成功，針尖進(jìn)入皮膚后再次進(jìn)入為一次穿刺成功。②有充足的血流量，也是就透析時(shí)透析機(jī)泵控血流量值在200 mL/min以上，監(jiān)測(cè)壓力處于正常范圍內(nèi)，靜脈壓值為80～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③穿刺點(diǎn)沒(méi)有血腫、滲血的情況發(fā)生[3]。(2)疼痛強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)判定：采用疼痛強(qiáng)度量表，此方法需患者配合描述0-10級(jí)的疼痛強(qiáng)度，輕度疼痛(0～3級(jí))，中度疼痛(4～6級(jí))，中度疼痛(7～10級(jí))[4]。該次研究以中度疼痛以上為疼痛標(biāo)準(zhǔn)。以上評(píng)定均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師通過(guò)穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)對(duì)穿刺結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，并評(píng)判患者的疼痛強(qiáng)度。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)的方法，當(dāng)P<0.05時(shí)，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
兩組患者的穿刺效果對(duì)比結(jié)果顯示，在穿刺成功率(χ2=24.618，P<0.05)。穿刺疼痛比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.38，P<0.05)，在穿刺滲血比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.156，P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者的穿刺效果對(duì)比
兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況的結(jié)果顯示，在皮下血腫(χ2=0.416，P>0.05)、血栓形成(χ2=8.427，P<0.05)、內(nèi)瘺狹窄或閉塞(χ2=12.715，P<0.05)比較中，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.542，P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比
三、討論
血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性腎功能衰竭的主要替代治療方式，它主要是通過(guò)一些人工通道將體內(nèi)的血液與體外的純凈透析液進(jìn)行交換，通過(guò)彌散和對(duì)流的方式對(duì)物質(zhì)進(jìn)行交換，從而達(dá)到清除體內(nèi)的代謝廢物以維持電解質(zhì)和酸堿的平衡，同時(shí)該方法也清除了體內(nèi)多余的水分，最終將凈化的血液回輸至體內(nèi)。血液透析有效的維持了慢性腎衰竭患者的生命，但是其過(guò)程中死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍存在[5]，隨著現(xiàn)代透析技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于血液透析該研究者也做出了很高的要求。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種主要應(yīng)用于血液透析治療的動(dòng)靜脈內(nèi)外科手術(shù)，是血管吻合的小手術(shù)，其原理是將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合，吻合后的靜脈中會(huì)流動(dòng)著動(dòng)脈血，從而形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的最常用的血管通路，其具有安全、減少感染機(jī)會(huì)和血流量充分等優(yōu)點(diǎn)。良好的血管通路不僅能夠保證透析的順利進(jìn)行，也能夠保證血液透析患者的透析充分性、長(zhǎng)期生活的生存質(zhì)量[6]，特別是對(duì)于尿毒癥患者，保持內(nèi)瘺的通暢起到至關(guān)重要的作用。
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法有3種，分別是扣眼法、繩梯法、區(qū)域法[7]。目前為止對(duì)于區(qū)域法不建議采用，主要因?yàn)樵摲椒ㄈ菀仔纬裳芰�。繩梯法進(jìn)行穿刺需要較長(zhǎng)的血管才能夠更好的進(jìn)行手術(shù)，而且每次要經(jīng)常更換穿刺點(diǎn)，由下至上、由上至下輪換著進(jìn)行穿刺點(diǎn)的改變，呈梯狀變更位置，會(huì)導(dǎo)致患者疼痛感增加。目前臨床中常用的是扣眼穿刺法，其應(yīng)用廣泛，不受各種條件的制約，其采用單一的進(jìn)針通道，不僅使患者減少了疼痛感，而且提高了穿刺的成功率，有效的減少了一些并發(fā)癥的發(fā)生。為此，該研究者做了關(guān)于繩梯穿刺法和扣眼穿刺法的對(duì)比分析，詳細(xì)具體的了解他們之間的利弊。
該次研究結(jié)果顯示，兩組患者的穿刺效果對(duì)比，扣眼組的穿刺疼痛相比繩梯組的次數(shù)較少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=71.38，P<0.05);扣眼組的穿刺成功率也要高于繩梯組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.618，P<0.05)。兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況的結(jié)果中，扣眼組形成血栓及內(nèi)瘺狹窄或閉塞的并發(fā)癥患者例數(shù)要低于繩梯組，扣眼組的血管瘤發(fā)生例數(shù)較繩梯組少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.427，P<0.05;χ2=12.715，P<0.05;χ2=16.542，P<0.05)。研究表明，扣眼穿刺法能夠明顯減輕患者的疼痛，并且其一次穿刺成功率較高，這與劉美均[8]的報(bào)道相似，扣眼穿刺法相對(duì)繩梯穿刺法，扣眼穿刺法的并發(fā)癥發(fā)生也要少一些，特別是在形成血栓、內(nèi)瘺狹窄或閉塞以及血管瘤方面，都有較好的改善。
在穿刺過(guò)程中，該研究者經(jīng)過(guò)多次反復(fù)穿刺也整理出了一些經(jīng)驗(yàn)，該研究者應(yīng)做好穿刺前、穿刺中、穿刺后的護(hù)理，其中穿刺前應(yīng)對(duì)患者的情況做詳細(xì)分析，應(yīng)做好對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，消除患者的一些緊張心理，從而能夠間接減輕疼痛。穿刺中應(yīng)注意對(duì)于內(nèi)瘺使用的前期護(hù)理，為避免其閉塞的情況發(fā)生。使用中要確保一次穿刺成功，以避免血管壁的受損，及時(shí)應(yīng)對(duì)出血等情況。而且操作過(guò)程一定要注意無(wú)菌操作，該研究者發(fā)現(xiàn)采取動(dòng)脈向心方向穿刺不僅可以促進(jìn)穿刺的成功率，而且可以有效地避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。在穿刺后，應(yīng)緩慢拔出針頭，緩解病人的疼痛感，囑咐對(duì)于穿刺處應(yīng)多留意，避免針眼滲血時(shí)除去膠布從而導(dǎo)致再次出血。
綜上所述，扣眼穿刺法相對(duì)于繩梯穿刺法具有一定優(yōu)勢(shì)，扣眼穿刺法可有效避免穿刺時(shí)的疼痛，可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，如形成血栓、血管瘤以及內(nèi)瘺狹窄或閉塞等，而且該方法可提高穿刺的成功率。
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