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第1篇：探討動靜脈內瘺的護理干預措施
動靜脈內瘺（AVF)是血液透析患者的生命線，動靜脈內瘺的好壞直接影響血透患者的透析質量及生存質量，因此維護血管通路的通暢、保證足夠的血流量，避免內瘺并發癥尤為重要。本文旨在探討長期血液透析患者如何保護好內瘺，避免發生感染、閉塞、血栓形成、血管硬化等，以延長內瘺使用壽命，提高患者的.生存質量。
1臨床資料
選擇2009年8月~2011年7月在本院行血透透析的58位長期終末期腎病患者，使用動靜脈內瘺透析時間>1個月。男42例，女16例；年齡26~74歲，平均(57.0±8.5)歲；慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病8例，多囊腎2例，其他11例，透析間期先后有11例發生內瘺閉塞，其中糖尿病4例，低血壓2例，新瘺2例，壓迫不當3例；有3例發生內瘺感染；2例為內瘺局部紅、腫、熱、痛，經積極處理后恢復正常；另1例為糖尿病患者，內瘺局部紅腫熱痛，雖經積極處理，局部癥狀緩解但內瘺閉塞。
2護理
2.1新瘺的維護
新患者缺乏內瘺維護的相關知識，心理上尚處于焦慮、恐懼期，無法面對現實；應及時給予心理疏導，向患者講解新瘺維護的相關知識，并打印成冊發給患者。①動靜脈內瘺成形術后，囑患者將內瘺側肢體抬高至水平以上30°以利靜脈回流，減少內瘺側手臂的腫脹。②術后24h內密切觀察內瘺通暢與否及全身情況，觀察患者心率、呼吸是否有改變，高位內瘺有無胸悶心悸等癥狀，因高位瘺會直接導致患者心衰。內瘺側手臂手指末梢血管充盈情況，如手指有無麻木，發冷，疼痛等缺血情況。內瘺吻合口處有無血腫，局部有無滲血。內瘺血管是否通暢。觸摸內瘺靜脈端血管有無震顫，或用聽診器聽診有無血管雜音，如觸不到或聽不到雜音，應查明是否局部敷料包扎過緊，以至吻合口及靜脈側受壓，并及時通知醫生處理。③術后2周即可指導患者進行早期功能鍛煉，以促進內瘺早期成熟。每日用內瘺側手臂捏橡皮健身球3~4次，每次持續10~15min或用止血帶壓住內瘺側手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，每日2~3次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內瘺側手臂。④新瘺的首次使用最好等到8~12周再行穿刺，因過早使用易損傷血管壁，造成血管纖維化，管腔狹窄，血栓幾率増加等并發癥，使內瘺的使用壽命縮短；在原造瘺處行靜脈內瘺修補術患者于2周左右使用內瘺。⑤掌握正確的穿刺法，避免定點、紐扣式及區域式穿刺，本科新瘺閉塞與穿刺失敗有關。⑥第1次使用前最好行彩超檢查內瘺側血流量，血流量250~350mL/min為宜。⑦新瘺開始使用時，透析結束按壓穿刺點時，操作者應用食指、中指軸線按壓，用力宜適中，以能止血，但仍能感覺到搏動感為宜，同時應密切監測瘺口處震顫音，按壓15~20min或不出血為宜。
2.2防止內瘺感染
囑患者注意個人衛生，保持內瘺側手臂清潔，透析當日穿刺處不宜接觸水，尤其夏日應加強宣教，洗澡時應用邦迪保護針眼，外加保鮮膜固定；一旦被水污染立即重新消毒并更換邦迪，如己過24h針眼處仍有滲血或痂皮脫落者處理同前，本科發生的內瘺感染與患者透析日淋浴及沒采取保護措施有關。
嚴格執行無菌操作：醫護人員嚴格執行上下機操作流程，上下機時均應用碘附棉簽消毒穿刺處2次外貼創可貼。無菌手套應一人一更換，避免手套直接接觸穿刺部位。
如內瘺處出現紅腫熱痛，可用50%的硫酸鎂濕敷、白醋+金黃散50g外敷(適用于皮溫升高、局部紅腫）每天2~3次，對腫脹明顯者可用土豆片濕敷(適用于穿刺失敗外滲）但要避開穿刺點。
2.3防止內瘺閉塞
盡早掌握內瘺閉塞的前兆：①觸摸內瘺處，震顫音減弱或消失。②局部聽診雜音消失。③內瘺處紅腫觸痛明顯。④透析時血流量不足。
內瘺閉塞的常見誘因：①低血壓是致內瘺閉塞的主要危險因素之一^1。由于透析間期體重増加過多，超濾過多導致透析過程低血壓，是本院血透患者發生動動靜脈內瘺閉塞的主要因素之一，也有口服降壓藥不當導致血壓過低致內瘺閉塞。②糖尿病、高血壓和多囊腎患者年齡較大，存在血液黏滯度増高、營養不良、動脈硬化、內瘺發育不良等因素，容易發生動靜脈內瘺閉塞。糖尿病一直被認為是內瘺狹窄的危險因素之一。
作者觀察8例中發現有4例糖尿病患者，考慮與糖尿病患者血液黏滯度増高、心血管不穩定易發生低血壓以及易導致動靜脈內瘺閉塞，本院發生內瘺閉塞糖尿病患者約占40%。③內瘺使用過早，反復穿刺失敗，按壓不當。④患者自身血管條件不好，血管太細，血流量不足。⑤患者自身血管條件不好，早期又沒有及時鍛煉。⑥內瘺處穿衣過緊，或長時間壓迫，本科有3位患者長時間壓迫后導致內瘺閉塞。
預防內瘺閉塞：①口服降壓藥時應每天監測血壓，如降至正常水平應及時調整，新建內瘺者血壓不宜過低以正常高限為宜。②教會患者常規每天監測震顫音2~3次，如有異常盡早治療。③指導患者掌握正確的功能鍛煉。④向患者講解水過多的危害，短時間內脫水過多會導致血容量相對不足，容易發生低血壓，使血液黏稠度増加，易形成血栓致內瘺閉塞。⑤按壓不宜過緊、過久，一般以15~20min為宜['如凝血功能異常者可適當延長按壓時間；按壓力度應適中；患者應避免穿過緊的衣服。⑥掌握正確的穿刺方法，宜采用繩梯式穿刺法，定時更換穿刺點。⑦糖尿病患者宜控制好血糖。
第2篇：探討血液透析患者動靜脈內瘺堵塞的護理干預措施
動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，是目前公認的血液透析患者最佳的血管通路。內瘺堵塞是其最常見的并發癥之一，常與患者的原發病、全身狀況、血管條件、透析并發癥及內瘺的護理質量等多種因素有關。本文旨在探討血液透析患者動靜脈內瘺堵塞可能的原因及相應的護理干預措施。
1資料與方法
1.1臨床資料
選取北京市普仁醫院血液透析中心2011年1月?2011年12月使用內瘺進行維持性血液透析的患者109例，其中男性50例，女性59例，平均年齡61歲(31～91歲），透析程（11～180)個月，原發病為糖尿病腎病例，高血壓性腎損害例，腎小球腎炎例，多囊腎例。所有患者均采用費森尤斯4008S、4008B機，費森尤斯FX60透析器進行透析治療。透析治療模式為3次/周，4h/次，血流量200?250ml/min。
1.2研究方法
1.2.1內瘺監測方法對109例行動靜脈內瘺血液透析患者2011年的臨床資料進行回顧性分析。應用彩色多普勒超聲對人工動靜脈內瘺患者進行血管通路監測，了解人工動靜脈內瘺狀況，包括瘺口大小和測量內瘺口的血液流速度，同時判斷瘺口有無狹窄、血栓和瘤樣擴張等并發癥。
1.2.2內瘺堵塞的判斷標準①瘺側震顫消失，觸之無搏動，聽診器聽診無血管雜音[1]。②觸摸內瘺處搏動減弱或消失；③內瘺處紅腫觸痛明顯；④造瘺處皮膚溫度變低；⑤透析時血流量不足甚至消失�；颊邇券浲耆枞o側枝循環形成時，彩色多普勒超聲檢查顯示內瘺動脈的舒張期血流頻譜消失。
1.3統計學方法
用SPSS16.0軟件分析，計量資料以f±s，表示，計數資料已百分數表示。
2結果
2.1患者的一般情況
109例患者，其中男性50例，女性59例，平均年齡56.40±13.60歲，透析齡9.20±4.50年，超濾量2.14±0.20Kg，透析中平均血壓136±14/74±8mmHg，原發病為糖尿病腎病48例，高血壓性腎損害28例，腎小球腎炎27例，多囊腎6例。瘺口的血流速度231.71±19.73cm/s。
2.2內瘺阻塞情況
109例血液透析患者中發生血管內瘺堵塞10例(9%)。10例血管內瘺堵塞患者的一般情況見表1。其中男性4例，女性6例，平均年齡59.1歲，平均內瘺使用時間31.7月，內瘺阻塞的0原因為3例反復在同一部位穿刺；例過度超濾，平均超濾量大于總體質量的5%；1例壓迫時間過長1小時。2例血管條件差，彩色多普勒超聲檢查顯示內瘺血管管腔內無血流信號或僅見少量血流信號通過。
3討論
導致血液透析患者內瘺堵塞的原因是多方面的，既可以是患者自身條件不足所致，也可以是護理措施不當造成。正確的護理對預防和減少血液透析患者內瘺的堵塞，延長內瘺的使用壽命具有重要作用。針對我院透析患者血管內瘺堵塞可能的原因，我們提出相應的`護理干預措施。
3.1血管條件差
由于慢性腎衰竭的原發病不同，某些高齡、高血壓、糖尿病的患者常有外周血管的硬化、狹窄及內膜損傷等狀況，血管內瘺存在先天不足。自身血管條件差是內瘺血栓形成的主要原因。由于穿刺針粗，患者血管細、深、脆性増加，血管硬化，均亦導致穿刺失敗。護理人員技術原因可能與工作人員緊張穿刺，穿刺前未充分評估血管情況，工作量大，倉促穿刺，導致穿刺失敗內瘺堵塞。本文2例因血管條件差而發生內瘺堵塞的患者均屬這類情況。
對此在護理方面，首先穿刺前與患者充分溝通，了解患者內心感受，并認真回答患者的問題，使患者精神放松，消除緊張心理。其次維在內瘺使用前，注意觀察傷口愈合情況。鼓勵患者對造瘺肢體進行功能鍛煉，加快內瘺成熟。護士在每次穿刺前應充分評估血管情況，血管走向，血管管壁的薄厚彈性及透析前有無感染、狹窄及其他并發癥。切勿盲目進針。對穿刺有困難者，可于血管上方短時輕扎止血帶，或穿刺前先行熱敷，使靜脈充盈。
護士應定期反復評估內瘺的發育和流量變化。透析器或管路經常性凝血（每月發作1次以上)、內瘺穿刺困難(通常是狹窄引起）、拔針后穿刺點止血困難(發生在拔針后20min以內，常常是由于通路內壓力過高所致）以及手臂持續腫脹等，都提示內瘺狹窄的存在，然而這些現象常是通路功能衰竭的晚期表現。血流量的變化是瘺管通路開放或血栓形成的最好預示，透析時血流量不足常提示內瘺動脈端狹窄或血栓形成。透析時靜脈壓力過高或出現內瘺所在的肢體疼痛提示內瘺靜脈端狹窄或血栓形成。護士在平時的工作中嚴密注意觀察患者在透析過程中透析機動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等壓力值的變化，發現異常應立刻報告醫生，以便及時進行檢查及干預治療。
3.2過度超濾
在造成內瘺堵塞的因素中，透析期間過度超濾約占50%，本文資料表明由此所致的內瘺堵塞占40%，是最主要的原因。正常情況下循環血量和血管容積是相適應的，血液透析時由于超濾作用，患者體內潴留的水分短時間內排出，患者血容量減少，血流動力學的變化很大，組織間隙水分如不能很快補充到血管中，血液粘稠度増高，這一狀況與超濾量直接相關。超濾量過大，當脫水速度大于毛細血管在充盈率(0.25ml/(kg?min)，過度超濾指脫水總量超過體質量的5%，脫水總量超過體質量的6%?7%時易引起低血壓。透析中低血壓是指收縮壓下降>20mmHg或者是平均動脈壓降低10mmHg以上并伴有低血壓癥狀，透析中因過度超濾發生低血壓可致循環血容量迅速減少，血流緩慢、血液濃縮而誘發血栓形成，內瘺堵塞。
因此，在日常工作中應使患者，特別是新近開始透析的患者充分理解“干體質量”的概念，以及水分對于透析患者的重要性，患者的干體質量并不是固定不變的，會受到患者攝入水分的量、季節、透析充分性，營養狀況、大小便、衣服、進食的影響。臨床工作中應針對患者的病情、文化程度，向患者解釋透析目的、有關干體質量的概念、食物種類的選擇和控制水鈉攝入的重要性；講解監測體質量及控制體質量増長的重要性。磅體質量時衣物應一致，排空大小便，減少人為因素對干體質量的干擾。明確透析間期體質量増加過多及透析期間過分超濾的并發癥及危害，加強患者的自我管理，提高患者的依從性。教育患者控制透析間期體重増長的方法，如每日定時測量體重，并根據體重變化調整飲食。在2次透析期間，患者増加體質量最多不超過2.0～3.0kg要向患者反復解釋減少水攝入的重要性并嚴格要求執行，減少并發癥的發生，減少內瘺堵塞的可能性。
3.3多次定點穿刺
正確維護和使用動靜脈內瘺對減少并發癥，提高其長期開放率，以及改善患者生活質量具有重要的臨床意義。長期反復多次定點穿刺，易在穿刺部位形成假性動脈瘤，局部產生渦流，損傷血管內膜，引發血栓形成，內瘺堵塞。本中心由于穿刺不當，反復穿刺，造成內瘺堵塞2例。
對護士進行教育，血管通路是血液凈化患者的生命線，內瘺的使用要有計劃，一般從內瘺的遠心端到近心端，進行階梯式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不輕易在吻合口附近穿刺，內瘺動脈端采用離心穿刺方向和向心穿刺方向交替進行，并進行“繩梯式”穿刺，靜脈端均在非內瘺靜脈血管上進行向心性穿刺。其中，反穿要求穿刺點距離吻合口>3cm，穿刺方向為離心方向；順穿要求穿刺點距離靜脈回路穿刺點>5cm，穿刺方向為向心方向；要求順穿和反穿交替進行，離心和向心穿刺交替進行可延長內瘺的使用壽命。研究表明，順反穿不僅可減少內瘺假性動脈瘤和狹窄發病率，還可増加穿刺內瘺范圍，因而可以最大限度延長內瘺的使用壽命。穿刺病人血管時一定要嚴格遵守無菌操作原則，內瘺穿刺要“一視二觸三聽”消毒一點，穿刺一點，固定一點，動靜脈之間穿刺針最好距離6cm，要求護士用直尺測量穿刺點距離，并詳細記錄在透析記錄單上/‘繩梯式”合理安排穿刺點，穿刺點均勻分布在血管上，使整個血管均有擴張，不產生狹窄，不斷改變穿刺點，禁止定點反復穿刺。
3.4壓迫不當
透析后穿刺點加壓止血非常重要，特別是新瘺使用時，既要達到止血的目的，又不能完全阻斷血流，護士操作時應注意以下幾點：①按壓部位要準確，壓迫位置在血管進針處，而不是皮膚的進針部位。②要等穿刺針完全拔出后立即按壓，防止穿刺部位發生血腫。③穿刺點的壓迫不要過緊，以不出血且在止血繃帶后近心端觸摸有血管震顫為宜。④一般壓迫時間為15?30min，不少于15min，對于新瘺及凝血機制差的患者可適當延長。本中心1例內瘺堵塞是由于壓迫不當，時間過長引起。
總之，內瘺是長期血液透析患者的生命線，定期對患者進行彩色多普勒超聲檢查是監測動靜脈內瘺的有效手段，如出現并發癥，適當處理可延長內瘺使用時間。維持內瘺的正常功能和長期通暢，預防極為重要，定期給患者進行健康教育，使患者掌握保護內瘺的基本知識，増強患者的自我保護是和自我護理能力。在臨床工作中對患者在穿刺前進行有效的溝通，認真的血管評估并給與恰當的干預，是延長透析患者生命線的重要因素。
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