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關于動靜脈瘺護理探討
動靜脈瘺的通暢是慢性腎衰竭病人進行血液透析，延長生命的基本保證，下面是小編搜集整理的一篇如何護理動靜脈瘺的論文范文，歡迎閱讀參考。
摘要：總結我院80例維持性血透患者動靜脈內瘺的護理，觀察和促進內瘺成熟，正確掌握新瘺使用時間，掌握穿刺方法及拔針后處理，預防內瘺阻塞，及患者自我保健，可延長動靜脈內瘺的使用壽命，提高患者生存率。這就要求護理人員在實施透析治療的操作過程中，不僅要具備高度的責任心和愛心，還要具備扎實的內瘺護理理論知識。
關鍵詞：血液透析;動靜脈瘺;內瘺護理
血液透析是治療急、慢性腎衰竭及某些藥物或毒物中毒的有效方法，而血管通路的建立又是血液透析的基本條件。血液透析要求血流量>150ml/min[1],才能保證透析效果。淺部靜脈容易穿刺，但血流緩慢，血流量難以達到透析要求;深部靜脈如股靜脈可提供充足血流量，但穿刺針不易固定，易造成血腫或出血，穿刺肢體受限;動脈血流量大，但部位較深，穿刺難度大且不能反復使用。臨床將動脈與淺部靜脈通過手術吻合，稱之為動靜脈內瘺手術[2]。這樣內瘺流的動脈血靜脈化，血流量充分，且易于穿刺，便于觀察。動靜脈瘺的通暢是慢性腎衰竭病人進行血液透析，延長生命的基本保證。由于反復穿刺及護理不當，可能導致瘺管堵塞，給病人帶來痛苦，影響其生活質量。因此，保護好動靜脈瘺，延長其使用壽命對血液透析病人而言至關重要。現結合臨床實踐總結動靜脈瘺的護理和血液透析間期的自我護理措施。
1.臨床資料
我院現有80例透析患者，男36例，女44例，年齡30～80歲。內瘺閉塞15例，其中手術引起3例，低血壓引起8例，糖尿病引起2例，原因不明2例。
2.動靜脈瘺術前血管的護理
向病人介紹動靜脈瘺的優點，如很少發生感染、血栓形成等并發癥，使用壽命長，病人可自由活動等。術前內瘺側肢體皮膚保持清潔，防止感染，保護血管禁忌做動靜脈穿刺[3]。切勿用準備造瘺的肢體提重物、測血壓、戴手表或過緊的首飾等。消除病人的緊張、恐懼的心理，或介紹有內瘺的病人與其認識，以便于患者深入的了解動靜脈瘺。
3.動靜脈瘺術后的護理
�、偈中g早期盡量穿袖口寬松內衣、避免患肢受壓、避免壓在內瘺側手臂上睡覺，初期抬高術肢前臂24 h～72 h，防止末梢水腫，保證血流通暢。②術后3日進行功能鍛煉，5~7天內，保持術側肢體清潔、干凈、避免潮濕，以防傷口感染[4]。③密切觀察傷口情況。應密切觀察傷口滲血、紅腫及血管搏動情況。若發現滲血、疼痛難忍或血管呈條索狀、無震顫、無雜音，應懷疑血栓形成。一旦發現內瘺血管栓塞，可立即用尿激酶溶栓，藥物注入栓塞部位，每日3次，連續3 d[4]。④促進內瘺成熟的護理 。內瘺成熟是指在動脈血的沖擊下，內瘺靜脈擴張、靜脈壁肥厚，一般需術后4周～8周。為了讓內瘺盡快成熟，內瘺術后3～4天于吻合口10cm以上近心端靜脈行濕熱敷，20～30min/次，2～3次/d，使血管擴張，血流加快，有助于內瘺擴張。通常讓病人在術后1周～2周，傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些健瘺操，如用術側手捏橡皮健身球或做握拳運動[5]，將造瘺側肢體浸泡在溫水桶內并做握拳運動，指壓吻合口上部靜脈，間斷開放，促進靜脈擴張。但如果超過3個月，靜脈無明顯擴張，血流量仍不充分，則表明內瘺失敗，需重新造瘺。
4.動靜脈瘺穿刺時的護理
4.1.掌握內瘺開始應用的時機
內瘺建立后一般需要6~8周成熟投入使用。術后數周經過血流的沖擊靜脈血管已動脈化,靜脈管壁擴張并增厚,擴張的靜脈動脈化后才能使用。使用過早不僅粗大的穿刺針不易刺入, 而且易穿破血管,造成血腫,滿足不了透析所需的血流量,而且透析機血泵的抽吸可使吻合口狹窄,導致內瘺閉塞。[6]
4.2. 最佳穿刺方法
內瘺穿刺時嚴格無菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣附近穿刺，易產生血腫引起內瘺閉塞[7]。穿刺前先觀察內瘺血管走行,然后摸清所穿刺血管管壁的薄厚、彈性及深淺。對于血管暴露不清者，可于血管上方輕扎止血帶，但扎止血帶時間宜短。動脈穿刺點應離開內瘺吻合口5cm以上，離心方向進行穿刺。靜脈穿刺點要盡量離開動脈穿刺點，一般在8~10cm以上，向心方向穿刺，這樣可降低血液再循環量，提高透析效率。動靜脈內瘺穿刺時，首選階梯法，即穿刺點不固定，且新穿刺進針點距離上次進針點至少1cm以上;其次，采用紐扣法，即像衣服上的紐扣一樣，固定幾個穿刺點，輪換使用，切忌使用定點法，避免血管形成瘢痕、硬結，使血管壁增生，形成動脈狹窄。
采用正確的穿刺方法，其目的在于使整條動脈化的靜脈血管受用均等，血管粗細均勻，避免固定穿刺或小范圍穿刺而造成受用多的血管腔壁受損、彈性減弱、硬結節瘢痕形成，有的甚至形成動脈瘤，而未用的血管形成狹窄。提高穿刺技術，對于新瘺，力爭一針穿刺成功，但新瘺管管壁薄而脆，開始幾次穿刺時，很容易形成皮下血腫而影響下次穿刺。故在最初幾次穿刺時，最好是由有經驗的護士操作，要摸清血管走向后再穿刺，以確保“一針見血”[8]
在以后的常規穿刺中，也應遵循先找好血管的穿刺點，再行穿刺的原則，切勿盲目進針。穿刺有困難者，在穿刺前先行熱敷，使靜脈充盈。
5.透析過程中動靜脈瘺的護理
①透析開始后，護士應每小時巡視1次，血流量保持在200 mL/min ～250 mL/min，超濾充分，注意觀察穿刺針是否固定妥當，有無滲血等，及時發現及時處理，確保透析充分和病人的安全。②如病人出現打哈欠、出冷汗、惡心、嘔吐等現象時，提示病人出現了低血壓，可采取停止超濾，減慢血流量等措施。如緊急處理效果不佳，血壓80/50 mmHg不升者立即給予補液，必要時停止血液透析治療給予回血，同時注意觀察內瘺有無血管震顫，防止內瘺堵塞。③密切觀察血流量，當流量低于180 mL/min，超濾量大時，應特別注意防止內瘺堵塞。④透析病人多數有高血壓、冠心病、血液高凝狀態等，血液凝固性高，所以透析中抗凝劑的應用量要足夠(有出血傾向者除外)，防止血液過于黏稠。心肌梗死、多發性血栓的高危病人，除透析過程應用足量抗凝劑外，可加用口服阿司匹林、華法林等藥物，降低血液黏稠度，防止內瘺血栓形成。
6.透析結束時動靜脈瘺的護理
血液透析結束時，壓迫止血的方法和壓力也是影響動靜脈瘺使用的關鍵[9]。臨床上常用特制的紙滾或特制的彈力繃帶壓迫止血，位置不是皮膚進針處，而在血管進針處即皮膚穿刺點下0.5~1cm處;壓迫血管力量適中，以不完全阻斷血流為宜(壓迫點以上血管有震顫穿刺點無滲血);時間5~10分鐘，然后放松膠條或彈力繃帶，30~60分鐘后取消壓迫的紙滾或特制的彈力繃帶。壓迫過程中應保證血管雜音無明顯變化。對于高凝血狀態患者，適當的全身抗凝是必要的。透析結束后24小時后，動靜脈瘺穿刺處皮膚可給予喜療妥按摩，促進血液循環及瘢痕組織的愈合，軟化血管[10]。
7.指導病人及家屬保護動靜脈瘺
告知患者及家屬瘺側肢體盡量穿袖口寬松內衣、手臂抬高、避免受壓、避免壓在內瘺側手臂上睡覺。禁測血壓、戴手表、輸液、抽血，避免提重物，避免將一些較重的物件蓋在內瘺側的手臂上等。透析前清潔手臂，透析后穿刺部位避免當日接觸水。學會判斷內瘺是否通暢的方法，每日2~3次自我檢測瘺管有無震顫或血管雜音，以免瘺管感染及瘺管閉塞，發現瘺管震顫或血管雜音消失及疼痛，應立即到醫院診治。每天要觸摸內瘺的血管震顫及波動特別在發生低血壓時。如有假性動脈瘤，應用彈力繃帶加以保護，避免繼續擴張或意外撞破。鼓勵病人進行功能鍛煉。瘺側肢體適當活動，但要注意防止外傷。經常活動未造瘺肢體，以促進血液循環。穿刺點愈合后可洗澡和從事日�；顒�，注意防止感染。
指導患者有效地對動靜脈瘺進行熱敷及按摩的方法。
熱敷:透析治療24小時后可以熱敷,注意只能用熱水或紅外烤燈進行熱敷,溫度不能太高,一般在40度左右。手臂禁止直接浸入水中防止感染，如仍有穿刺點出血或紅腫時須先加壓止血,待完全止血24小時后再熱敷。
按摩:按摩前,先在血管走向的皮膚上涂抹“喜療妥”藥膏,然后在血管上方用拇指做環狀加壓按摩,向肩部方向推揉血管,注意按摩時不可用力過大、不能損傷皮膚。熱敷和按摩可以同時做,每次15分鐘,每天可做3-4次。
參考文獻
[1]錢曉宇.血透病人動靜脈瘺的護理要點[J].中華現代護理學雜志
[2]董德長.實用腎臟病學[M].上�？茖W技術出版社
[3]任淑青, 楊俊麗, 王小薇, 穆素慶. 維持性血液透析患者動靜脈內瘺術的圍術期護理[J]. 基層醫學論壇 , 2010,(08)
[4]尹秀琴.血液透析病人動靜脈瘺的護理[J].山西職工醫學院學報
[5]王志剛.透析與腎移植實用手冊[M].北京科學技術出版社
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