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關(guān)于動(dòng)靜脈瘺護(hù)理探討
動(dòng)靜脈瘺的通暢是慢性腎衰竭病人進(jìn)行血液透析，延長生命的基本保證，下面是小編搜集整理的一篇如何護(hù)理動(dòng)靜脈瘺的論文范文，歡迎閱讀參考。
摘要：總結(jié)我院80例維持性血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，觀察和促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，正確掌握新瘺使用時(shí)間，掌握穿刺方法及拔針后處理，預(yù)防內(nèi)瘺阻塞，及患者自我保健，可延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者生存率。這就要求護(hù)理人員在實(shí)施透析治療的操作過程中，不僅要具備高度的責(zé)任心和愛心，還要具備扎實(shí)的內(nèi)瘺護(hù)理理論知識(shí)。
關(guān)鍵詞：血液透析;動(dòng)靜脈瘺;內(nèi)瘺護(hù)理
血液透析是治療急、慢性腎衰竭及某些藥物或毒物中毒的有效方法，而血管通路的建立又是血液透析的基本條件。血液透析要求血流量>150ml/min[1],才能保證透析效果。淺部靜脈容易穿刺，但血流緩慢，血流量難以達(dá)到透析要求;深部靜脈如股靜脈可提供充足血流量，但穿刺針不易固定，易造成血腫或出血，穿刺肢體受限;動(dòng)脈血流量大，但部位較深，穿刺難度大且不能反復(fù)使用。臨床將動(dòng)脈與淺部靜脈通過手術(shù)吻合，稱之為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)[2]。這樣內(nèi)瘺流的動(dòng)脈血靜脈化，血流量充分，且易于穿刺，便于觀察。動(dòng)靜脈瘺的通暢是慢性腎衰竭病人進(jìn)行血液透析，延長生命的基本保證。由于反復(fù)穿刺及護(hù)理不當(dāng)，可能導(dǎo)致瘺管堵塞，給病人帶來痛苦，影響其生活質(zhì)量。因此，保護(hù)好動(dòng)靜脈瘺，延長其使用壽命對血液透析病人而言至關(guān)重要�，F(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理和血液透析間期的自我護(hù)理措施。
1.臨床資料
我院現(xiàn)有80例透析患者，男36例，女44例，年齡30～80歲。內(nèi)瘺閉塞15例，其中手術(shù)引起3例，低血壓引起8例，糖尿病引起2例，原因不明2例。
2.動(dòng)靜脈瘺術(shù)前血管的護(hù)理
向病人介紹動(dòng)靜脈瘺的優(yōu)點(diǎn)，如很少發(fā)生感染、血栓形成等并發(fā)癥，使用壽命長，病人可自由活動(dòng)等。術(shù)前內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚保持清潔，防止感染，保護(hù)血管禁忌做動(dòng)靜脈穿刺[3]。切勿用準(zhǔn)備造瘺的肢體提重物、測血壓、戴手表或過緊的首飾等。消除病人的緊張、恐懼的心理，或介紹有內(nèi)瘺的病人與其認(rèn)識(shí)，以便于患者深入的了解動(dòng)靜脈瘺。
3.動(dòng)靜脈瘺術(shù)后的護(hù)理
①手術(shù)早期盡量穿袖口寬松內(nèi)衣、避免患肢受壓、避免壓在內(nèi)瘺側(cè)手臂上睡覺，初期抬高術(shù)肢前臂24 h～72 h，防止末梢水腫，保證血流通暢。②術(shù)后3日進(jìn)行功能鍛煉，5~7天內(nèi)，保持術(shù)側(cè)肢體清潔、干凈、避免潮濕，以防傷口感染[4]。③密切觀察傷口情況。應(yīng)密切觀察傷口滲血、紅腫及血管搏動(dòng)情況。若發(fā)現(xiàn)滲血、疼痛難忍或血管呈條索狀、無震顫、無雜音，應(yīng)懷疑血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管栓塞，可立即用尿激酶溶栓，藥物注入栓塞部位，每日3次，連續(xù)3 d[4]。④促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的護(hù)理 。內(nèi)瘺成熟是指在動(dòng)脈血的沖擊下，內(nèi)瘺靜脈擴(kuò)張、靜脈壁肥厚，一般需術(shù)后4周～8周。為了讓內(nèi)瘺盡快成熟，內(nèi)瘺術(shù)后3～4天于吻合口10cm以上近心端靜脈行濕熱敷，20～30min/次，2～3次/d，使血管擴(kuò)張，血流加快，有助于內(nèi)瘺擴(kuò)張。通常讓病人在術(shù)后1周～2周，傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些健瘺操，如用術(shù)側(cè)手捏橡皮健身球或做握拳運(yùn)動(dòng)[5]，將造瘺側(cè)肢體浸泡在溫水桶內(nèi)并做握拳運(yùn)動(dòng)，指壓吻合口上部靜脈，間斷開放，促進(jìn)靜脈擴(kuò)張。但如果超過3個(gè)月，靜脈無明顯擴(kuò)張，血流量仍不充分，則表明內(nèi)瘺失敗，需重新造瘺。
4.動(dòng)靜脈瘺穿刺時(shí)的護(hù)理
4.1.掌握內(nèi)瘺開始應(yīng)用的時(shí)機(jī)
內(nèi)瘺建立后一般需要6~8周成熟投入使用。術(shù)后數(shù)周經(jīng)過血流的沖擊靜脈血管已動(dòng)脈化,靜脈管壁擴(kuò)張并增厚,擴(kuò)張的靜脈動(dòng)脈化后才能使用。使用過早不僅粗大的穿刺針不易刺入, 而且易穿破血管,造成血腫,滿足不了透析所需的血流量,而且透析機(jī)血泵的抽吸可使吻合口狹窄,導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。[6]
4.2. 最佳穿刺方法
內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣附近穿刺，易產(chǎn)生血腫引起內(nèi)瘺閉塞[7]。穿刺前先觀察內(nèi)瘺血管走行,然后摸清所穿刺血管管壁的薄厚、彈性及深淺。對于血管暴露不清者，可于血管上方輕扎止血帶，但扎止血帶時(shí)間宜短。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離開內(nèi)瘺吻合口5cm以上，離心方向進(jìn)行穿刺。靜脈穿刺點(diǎn)要盡量離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，一般在8~10cm以上，向心方向穿刺，這樣可降低血液再循環(huán)量，提高透析效率。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)，首選階梯法，即穿刺點(diǎn)不固定，且新穿刺進(jìn)針點(diǎn)距離上次進(jìn)針點(diǎn)至少1cm以上;其次，采用紐扣法，即像衣服上的紐扣一樣，固定幾個(gè)穿刺點(diǎn)，輪換使用，切忌使用定點(diǎn)法，避免血管形成瘢痕、硬結(jié)，使血管壁增生，形成動(dòng)脈狹窄。
采用正確的穿刺方法，其目的在于使整條動(dòng)脈化的靜脈血管受用均等，血管粗細(xì)均勻，避免固定穿刺或小范圍穿刺而造成受用多的血管腔壁受損、彈性減弱、硬結(jié)節(jié)瘢痕形成，有的甚至形成動(dòng)脈瘤，而未用的血管形成狹窄。提高穿刺技術(shù)，對于新瘺，力爭一針穿刺成功，但新瘺管管壁薄而脆，開始幾次穿刺時(shí)，很容易形成皮下血腫而影響下次穿刺。故在最初幾次穿刺時(shí)，最好是由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作，要摸清血管走向后再穿刺，以確保“一針見血”[8]
在以后的常規(guī)穿刺中，也應(yīng)遵循先找好血管的穿刺點(diǎn)，再行穿刺的原則，切勿盲目進(jìn)針。穿刺有困難者，在穿刺前先行熱敷，使靜脈充盈。
5.透析過程中動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理
�、偻肝鲩_始后，護(hù)士應(yīng)每小時(shí)巡視1次，血流量保持在200 mL/min ～250 mL/min，超濾充分，注意觀察穿刺針是否固定妥當(dāng)，有無滲血等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，確保透析充分和病人的安全。②如病人出現(xiàn)打哈欠、出冷汗、惡心、嘔吐等現(xiàn)象時(shí)，提示病人出現(xiàn)了低血壓，可采取停止超濾，減慢血流量等措施。如緊急處理效果不佳，血壓80/50 mmHg不升者立即給予補(bǔ)液，必要時(shí)停止血液透析治療給予回血，同時(shí)注意觀察內(nèi)瘺有無血管震顫，防止內(nèi)瘺堵塞。③密切觀察血流量，當(dāng)流量低于180 mL/min，超濾量大時(shí)，應(yīng)特別注意防止內(nèi)瘺堵塞。④透析病人多數(shù)有高血壓、冠心病、血液高凝狀態(tài)等，血液凝固性高，所以透析中抗凝劑的應(yīng)用量要足夠(有出血傾向者除外)，防止血液過于黏稠。心肌梗死、多發(fā)性血栓的高危病人，除透析過程應(yīng)用足量抗凝劑外，可加用口服阿司匹林、華法林等藥物，降低血液黏稠度，防止內(nèi)瘺血栓形成。
6.透析結(jié)束時(shí)動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理
血液透析結(jié)束時(shí)，壓迫止血的方法和壓力也是影響動(dòng)靜脈瘺使用的關(guān)鍵[9]。臨床上常用特制的紙滾或特制的彈力繃帶壓迫止血，位置不是皮膚進(jìn)針處，而在血管進(jìn)針處即皮膚穿刺點(diǎn)下0.5~1cm處;壓迫血管力量適中，以不完全阻斷血流為宜(壓迫點(diǎn)以上血管有震顫穿刺點(diǎn)無滲血);時(shí)間5~10分鐘，然后放松膠條或彈力繃帶，30~60分鐘后取消壓迫的紙滾或特制的彈力繃帶。壓迫過程中應(yīng)保證血管雜音無明顯變化。對于高凝血狀態(tài)患者，適當(dāng)?shù)娜砜鼓潜匾摹Ｍ肝鼋Y(jié)束后24小時(shí)后，動(dòng)靜脈瘺穿刺處皮膚可給予喜療妥按摩，促進(jìn)血液循環(huán)及瘢痕組織的愈合，軟化血管[10]。
7.指導(dǎo)病人及家屬保護(hù)動(dòng)靜脈瘺
告知患者及家屬瘺側(cè)肢體盡量穿袖口寬松內(nèi)衣、手臂抬高、避免受壓、避免壓在內(nèi)瘺側(cè)手臂上睡覺。禁測血壓、戴手表、輸液、抽血，避免提重物，避免將一些較重的物件蓋在內(nèi)瘺側(cè)的手臂上等。透析前清潔手臂，透析后穿刺部位避免當(dāng)日接觸水。學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，每日2~3次自我檢測瘺管有無震顫或血管雜音，以免瘺管感染及瘺管閉塞，發(fā)現(xiàn)瘺管震顫或血管雜音消失及疼痛，應(yīng)立即到醫(yī)院診治。每天要觸摸內(nèi)瘺的血管震顫及波動(dòng)特別在發(fā)生低血壓時(shí)。如有假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)用彈力繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張或意外撞破。鼓勵(lì)病人進(jìn)行功能鍛煉。瘺側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，但要注意防止外傷。經(jīng)�；顒�(dòng)未造瘺肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)。穿刺點(diǎn)愈合后可洗澡和從事日常活動(dòng)，注意防止感染。
指導(dǎo)患者有效地對動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行熱敷及按摩的方法。
熱敷:透析治療24小時(shí)后可以熱敷,注意只能用熱水或紅外烤燈進(jìn)行熱敷,溫度不能太高,一般在40度左右。手臂禁止直接浸入水中防止感染，如仍有穿刺點(diǎn)出血或紅腫時(shí)須先加壓止血,待完全止血24小時(shí)后再熱敷。
按摩:按摩前,先在血管走向的皮膚上涂抹“喜療妥”藥膏,然后在血管上方用拇指做環(huán)狀加壓按摩,向肩部方向推揉血管,注意按摩時(shí)不可用力過大、不能損傷皮膚。熱敷和按摩可以同時(shí)做,每次15分鐘,每天可做3-4次。
參考文獻(xiàn)
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[4]尹秀琴.血液透析病人動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)
[5]王志剛.透析與腎移植實(shí)用手冊[M].北京科學(xué)技術(shù)出版社
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