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腦挫裂傷綜合護理干預論文
第1篇：綜合護理干預在額葉腦挫裂傷中的臨床實踐
額葉腦挫裂傷在臨床上并不少見，基于額葉的特殊解剖位置，決定了其疾病進展具有快速多變的特點，臨床上對該類患者施以的改良減壓術對改善患者的預后和生活品質十分有效，而對接受改良減壓術的額葉腦挫裂傷患者施以科學、準確、及時的護理干預，也是該類手術病例獲得更理想手術效果的重要保證3。我科嘗試性地將綜合護理施以額葉腦挫裂傷改良減壓術患者的臨床護理實踐中，效果較好，現將研究方法和研究結果報道如下。
一、材料與方法
1.材料：選擇2008年1月至2013年12月于我院接受大骨瓣開顱額骨部分回復改良減壓術的額葉腦挫裂傷病例160例作為研究對象。患者切口自耳前到耳后上弧形經頂骨結節前跨越部分頂部再轉向額中線發際，骨瓣設計為顳骨頂部骨瓣與額部骨瓣成角度，顳頂部骨瓣面積約（8±2)x(10±2)cm，額部骨瓣面積為[5x6)±1]cm。最終骨瓣面積視術中腦腫脹情況確定，顳骨鱗部和蝶骨嵴咬除盡量靠近顱底，使減壓充分。手術結束后將額部骨瓣大部分鋸開回覆額部并使用鈦合金材料進行固定，形成以翼點為中心的額顳頂部大骨瓣減壓窗。2008年1月至2011年6月收治的80例患者為對照組，含男性手術病例為46例，女性手術病例為34例，平均年齡（36.32±12.09)歲。2011年7月至2013年12月收治的80例患者為試驗組，含男性手術病例為44例，女性手術病例為36例，平均年齡（37.15±11.27)歲，兩組病例在男女比例、年齡、致傷原因、GCS評分等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
2.方法：（1)對照組：對照組施以額葉腦挫裂傷改良減壓術常規護理，包括圍術期基礎護理、用藥護理、病情觀察及健康宣教。（2)試驗組：試驗組則在對照組的基礎上施以額葉腦挫裂傷改良減壓術綜合護理。對護理人員進行專項培訓，培訓內容包括額葉腦挫裂傷的病理、生理，病情觀察的重點及技巧，搶救的方法，制定搶救流程。提高全體護理人員對額葉腦挫裂傷病種的疾病認知程度，對接受額葉腦挫裂傷改良減壓術治療的患者施以歸位管理，將患者安置在搶救室或靠近護士站的病床，以便于病情的觀察及搶救。同時重點交接班，各班護理組長必須加強巡視指導。充分掌握該類疾病的臨床表現和進展方向，將患者曈孔變化、肌張力變化以及相伴生的其他異常表現納入護理觀察范圍，以便及時正確地施以腦疝的預見性護理和急救。掌握科學的病情評估方法。包括對該類患者致傷原因的正確收集方式，腦疝間腦期臨床表現的正確評估內容，對患者出現的各臨床癥狀施以綜合分析的方式等，以便最大程度地贏得搶救時機和時間。熟練掌握雙側額葉腦挫裂傷改良減壓手術圍術期護理規范，并加以實施。術前施以快速、全面、高質量的護理準備工作，術中密切配合手術進程，術后則注意采取適宜的'護理干預保持呼吸道功能和良好組織灌注狀態，根據不同的高熱程度施以合理的降溫處置，提供科學及時的營養支持，促進腸道功能的早期恢復。注意手術部位的正確護理，嚴防感染等并發癥。在科學心理評估的基礎上，施以正向心理疏導，扭轉負性心理與情緒惡化趨勢，并向積極穩定的心理狀態過渡，幫助患者以最佳心理狀態應對圍術期各種應激。
3.評價指標：（1)觀察并記錄160例入選對象干預后的腦疝、再出血、低血壓、高熱、感染等并發癥發生的情況以及出現例次，將并發癥出現的例次在總入選者之中所占的比例計為并發癥發生比例。（2)兩組改良減壓手術病例護理質量的評價指標。采用自制的手術護理質量評價表，從病情評估準確度、護理處置正確度、護理處置及時度三方面對該類病例的護理質量進行評價。
4.統計學方法：所有數據采用SPSS17.0統計分析軟件處理。計量資料數據用（X±s)表示，兩組改良減壓術手術病例并發癥發生比例的比較采用x2檢驗，兩組改良減壓術手術病例護理質量的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
二、結果
1.兩組受術者并發癥發生比例的比較存在顯著性差異，試驗組額葉腦挫裂傷改良減壓手術病例的并發癥發生比例顯著低于對照組病例（P<0.05)。
2.兩組受術者護理質量的比較存在顯著性差異，試驗組額葉腦挫裂傷改良減壓手術病例護理質量高于對照組入選病例（P<0.05)。
三、討論
本研究結果顯示，接受綜合護理的試驗組額葉腦挫裂傷改良減壓手術病例，其并發癥出現比例較僅接受常規護理的對照組手術病例降低，而病情評估準確度、護理處置正確度、護理處置及時度等護理質量指標則顯著高于對照組入選病例，表明對接受改良減壓術的額葉腦挫裂傷病例施以綜合護理，能夠顯著降低該類手術病例的并發癥出現比例，提高其護理質量，具有現實的推廣價值。
本研究結果也同時提示我們，基于額葉腦挫裂傷病例圍術期病情進展迅速多變的特點，僅僅施以常規的被動式護理措施不足以適應其對醫療護理安全的要求，故需要我們的臨床護理工作者在該類病例的臨床護理實踐中，不斷總結經驗，加強對相關疾病知識與治療措施護理配合的學習與培訓，提高對該類疾病的正確認知度，施以歸位管理和重點關注，充分掌握該類疾病的臨床表現和進展方向，熟練掌握額葉腦挫裂傷改良減壓手術圍術期護理規范，強化心理疏導，同時以科學的病情評估方法為武器，將護理觀察視野擴大到可能出現的并發癥的前瞻性監測范圍，并在準確預見的基礎上實施及時正確的防治護理措施，以便提高對病情評估的準確度，增強護理工作者對該類患者圍術期及時、正確實施護理處置的干預能力，達到降低額葉腦挫裂傷改良減壓手術病例并發癥出現比例，獲得更為優質護理質量的護理目標。
第2篇：雙額葉腦挫裂傷中提前干預措施的應用
雙額葉腦挫裂傷是一種常見的顱腦損傷，其病情發展、變化特殊而易被臨床忽視，至病情惡化發展為腦中心疝時，常使搶救措手不及而錯失治療良機，導致嚴重后果。因此，及早嚴密觀察病情變化，掌握其臨床表現和特點，采取提前干預措施，把握治療良機，對提高治療效果至關重要。
1臨床資料
1.1—般資料我科2005年1月～2010年1月共收治雙額葉腦挫裂傷患者158例，其中男105例，女53例，年齡16?69歲，平均年齡45.5歲。致傷因素：車禍傷123例，高處墜落傷23例，打擊傷12例；07例枕部著地引起的對沖傷，51例為前額部引起的對沖傷；傷后并發腦中心疝48例，其中入院時發生腦疝8例，遲發腦疝12例，余均發生在傷后5～10d。
1.2臨床表現傷后均有不同程度的意識障礙。入院時GCS評分13?15分66例，9?12分80例，<8分12例。傷后均有不同程度的頭痛、嘔吐、躁動、精神行為異常等，其中有23例經脫水、止血等治療頭痛加重，嘔吐加劇，意識障礙加深，并有呼吸、曈孔、尿失禁等變化。
1.3影像學資料所有患者入院時均行CT掃描：雙額葉均有不同程度散在的點片狀挫裂傷灶，其中150例入院時中線結構無明顯移位。48例腦中心疝中除8例入院時已發生腦疝者，余下有38例在復查CT時示：腦挫裂傷不同程度擴大，雙側腦室、環池、四疊體不同程度受壓變小或消失。
1.4結果非手術治療89例。手術治療69例：均行額葉冠狀切口雙側開顱清除血腫或壞死組織，并雙側去骨瓣減壓。158例中半年后恢復良好。
2護理干預
2.1提高對疾病的認識在傳統的病情觀察中，曈孔是否不等大，光反應是否遲鈍和消失，會引起注意，而曈孔縮小往往不會引起警覺，且此類患者CT顯示中線無偏移，因而易被臨床沒有經驗的醫護人員忽視而釀成后果。因此，應將雙額葉腦挫裂傷患者列為“臨床重癥”，對其高度警惕，并作為重點觀察，重點交班，重點處理的對象，避免發生腦中心疝。—旦發生能及時有效的搶救。
2.2掌握臨床特點雙額葉腦挫裂傷，其挫傷的腦組織都可能導致嚴重的腦水腫或腦中心疝的形成，使顱內壓急劇上升，顱內壓上升可降低腦灌注壓，形成惡性循環。但由于雙額葉腦挫裂傷不同于顳葉，當局部受壓時不易首先出現壓迫一側出現小腦幕切跡疝，而是大腦鐮雙側壓力相互抵消形成壓力梯度，壓迫腦中線結構。使腦中線向下移位至中心疝形成。腦中心疝是指幕上病變壓迫中線結構（丘腦、第三腦室、丘腦下部、上部腦干等位于腦實質內部中線結構的一些重要組織）使之移位，由此產生臨床癥狀有順序性變化的一組綜合征。Plum根據意識障礙、呼吸、眼球運動、曈孔對光反應、運動體癥等將腦疝分為四期：即間腦期、中腦一腦橋上部期、橋腦下部一延髓期、延髓期。Plum還認為：由于下丘腦下移產生的'Honer綜合征，是早期腦中心疝的明顯表現。有資料顯示，幾乎所有的腦中心疝病人均為雙側曈孔縮小為首發癥狀，因此，盡管患者意識障礙不明顯，頭眼反射正常，但雙側曈孔縮小至1～2mm，光反應存在或遲鈍，肌張力增高及病理癥陽性，時有伴精神、行為異常、小便失禁等現象時，要高度警惕，此時便是腦中心疝的間腦期重要標志，是搶救治療及時有效的最佳時機。
2.3正確使用脫水劑由于此類患者腦水腫范圍廣泛，水腫高峰持續時間長一般1～2周，有時持續更長。脫水劑除了應用甘露醇外，應加用白蛋白，速尿等，不可也不應盲目過早、過快減量。本組有1例老年糖尿病患者，用甘露醇3d后改用甘油果糖1d，即出現意識淡漠，頭痛加重，小便失禁，匯報醫生，加用速尿和白蛋白，并做好術前準備，30min后，患者意識好轉，加強脫水后，半個月治愈出院。Kauf-mann等認為，血腦屏障廣泛破壞后，甘露醇等脫水劑藥物會滲出到腦挫裂傷處，血管外組織脫水效果明顯減弱，甚至引起反跳。因此，在使用脫水劑期間，要嚴密觀察脫水劑的效果，特別是聽取患者有頭痛是否好轉的主訴十分重要。
2.4熟悉要點觀察（1)詢問致傷原因：特別關注以枕部為著力點的減速性損傷、對稱性額顳葉挫裂傷及合并彌漫性腦腫脹患者，這些致傷因素易發展為腦中心疝，應引起重視；（2)重視間腦期表現：童孔縮小與丘腦下部交感神經中樞受損有關，但同時要排除使用鎮靜劑所致，潮式呼吸與間腦功能有關，肌張力增高和病理征陽性主要與內嚢纖維受損有關，因此，要密切關注上間表現，為搶救爭取時間；（3)分析臨床癥狀：當患者出現進行性頭痛加劇，嘔吐頻繁，并出現煩躁、精神、行為異常、小便失禁等常是腦中心疝的先兆或已進入腦疝間腦期，此時應結合意識，曈孔等變化，及早匯報醫生；（4)了解誘發因素：癲癇的發作、脫水劑的減量、氣道的不暢等均能誘發、加劇腦中心疝的發展和發生。本組有5例因上述原因誘發了腦中心疝的形成，其中2例癲癇發作，2例停用脫水劑，1例減量和換用溫和脫水劑，因此，在停用、換用、減用脫水劑時要重點觀察，重點交班。
2.5加強病情監護無論有無意識障礙，應常規使用多功能監護儀，每15?20min觀察神志、曈孔、生命體征、肢體活動情況，并記錄對比，當患者意識出現輕度變化：清醒轉朦朧、煩躁，曈孔縮小，光反應遲鈍，血壓上升等，預示腦中心疝已形成。此時應快速推注甘露醇并做好術前準備，防止病情進一步惡化至中腦、橋腦上部損害。術后要：（1)保持呼吸道通暢，維持SP〇2在0.95以上，必要時氣管切開，以維持良好的組織灌注，保護和恢復腦組織功能；（2)積極處理中樞性高熱：以物理降溫為主，必要時使用冰毯機降溫；（3)調節水電平衡，維持血糖穩定，減少含糖物質的輸入，防止創傷后血糖和電解質紊亂引起繼發性腦損害；（4)重視營養支持，盡早腸內營養。
3小結
雙側額葉腦挫裂傷病情變化復雜，發展成腦中心疝預后不良。通過采取提高對本病的認識，重視專業知識的培訓，配合嚴密的臨床觀察等護理干預策略，避免了傳統神經外科觀察意識、曈孔的誤區，為預見腦中心疝的發生和發展積累了豐富的經驗，為臨床搶救治療贏利了時間，提高了療效。
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