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靜脈留置針與注射針頭行診斷性腹腔穿刺的比較
目的：比較靜脈留置針與注射針頭行診斷性腹腔穿刺的準確性。方法：回顧2002年3月以來，我院經(jīng)診斷性腹腔穿刺后行剖腹術的急腹癥病人1315例，按穿刺時所使用的針頭分為靜脈留置針組和注射針頭組，將穿刺結果與手術記錄對照，應用診斷試驗的評價方法分別二者的假陽性率、假陰性率、敏感度、特異度和診斷符合率，并對二者進行比較。結果：靜脈留置針組的假陽性率3.8%,假陰性率1.3%,敏感度98.7%, 特異度96.2%, 診斷符合率 98.5%；注射針頭組的假陽性率19.5%, 假陰性率7.3%，敏感度92.7%, 特異度80.5%,診斷符合率91.2%，兩種方法比較差別有統(tǒng)計學意義(p﹤0.01)。結論：應用靜脈留置針進行診斷性腹腔穿刺的準確性比注射針頭高。急腹癥；診斷性腹腔穿刺；靜脈留置針
診斷性腹腔穿刺是臨床常用的診斷技術，既往我院通常使用普通注射針頭進行穿刺，2002年3月開始使用靜脈留置針進行穿刺，并且逐步普及開來，形成了普通注射針頭與靜脈留置針穿刺兩種方法同時并存的局面。本研究回顧2002年3月以來在我院外科、婦科、ICU、急診科經(jīng)診斷性腹腔穿刺后行剖腹術的急腹癥病人1315例，按穿刺時所使用的針頭分為靜脈留置針組594例和注射針頭組721例，將穿刺結果與手術記錄對照，應用診斷試驗的評價方法分別計算二者的假陽性率、假陰性率、敏感度、特異度和診斷符合率，并對二者進行比較。現(xiàn)報告如下。
1臨床資料及方法
1.1一般資料：本組患者1315例，其中靜脈留置針組594例，男386例，女208例，年齡673歲，平均36.7±12.5歲，實質性臟器損傷106例，空腔臟器損傷189例，上消化道穿孔119例，急性闌尾炎111例，急性胰腺炎24例，宮外孕30例，其他15例；注射針頭組721例，男433例，女288例，年齡576歲，平均38.1±11.2歲，實質性臟器損傷137例，空腔臟器損傷245例，上消化道穿孔159例，急性闌尾炎122例，急性胰腺炎22例，宮外孕23例，其他13例。兩組中計數(shù)資料經(jīng)ｘ2檢驗，計量資料經(jīng)ｔ檢驗，均ｐ＞0.05，差別無統(tǒng)計學意義。
1.2 穿刺方法
1.2.1 靜脈留置針穿刺法：取仰臥位選擇左或右側髂前上棘與臍連線中外1/3處或在臍部水平線與腋前線的交叉處做穿刺點，常規(guī)對擬穿刺點進行碘伏消毒，左手繃緊穿刺點皮膚，右手持留置針的后部垂直穿刺進針，有落空感時停止送入，左手拔出針芯，接10ml注射器, 回抽看是否有血液、尿液、膽汁、膿液或腸內(nèi)容物。如果沒有則繼續(xù)慢慢向內(nèi)推進并抽吸，若病情允許可左右翻身或改坐位抽吸。如果仍抽不出腹腔液，選擇直徑11.5 mm的一次性輸液器上與輸液針頭連接的較細的硅膠管作為抽吸導管，剪去輸液針頭保留約20 cm長的導管，旁開12個側孔，與10 ml注射器連接，另一端通過已置入腹壁上的靜脈留置針最大長度置入腹腔，反復抽吸，注意辨別穿刺液的性質并送檢。若穿刺結果為陰性但仍不能排除腹腔病變的患者，可留置導管作腹腔灌洗或保留導管引流，回收液送檢。
1.2.2注射針頭直接穿刺法：取仰臥位選擇左或右側髂前上棘與臍連線中外1/3處或在臍部水平線與腋前線的交叉處做穿刺點，常規(guī)對擬穿刺點進行碘伏消毒，用10ml注射器與7至9號注射針頭連接直接穿刺，邊進針邊抽吸。如一處穿刺為陰性,可重新更換部位做穿刺，若病情允許可改用側臥位或坐位穿刺。注意抽出物是否為血液、尿液、膽汁、膿液或腸內(nèi)容物并送檢。 1.3 穿刺結果的判定方法
1.3.1 陽性標準：(1) 穿刺液或灌洗液含有肉眼可見血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物、膿液或尿液； (2)液體混濁,顯微鏡下紅細胞計數(shù)>0.1×1012/L或白細胞計數(shù)>0.5×109/L；(3)胰淀粉酶>300U/ml(索氏單位)；(4)涂片找到革蘭氏染色菌，或鏡檢下可見膿細胞。
1.3.2 陰性標準：靜脈留置針組灌洗液清亮，鏡檢無異常或RBC計數(shù)<100×1012/L，WBC計數(shù)<0.5×109/L；注射針頭組抽不出腹腔液。
1.3.3 假陽性標準：穿刺達陽性標準，但后經(jīng)手術證實腹腔內(nèi)沒有血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物、膿液或尿液。臟器損傷
1.3.4 假陰性標準：穿刺符合陰性標準，但后經(jīng)手術證實腹腔內(nèi)有血液（排除手術所至）、膽汁、胃腸內(nèi)容物、膿液或尿液。
1.4 統(tǒng)計學處理采用計數(shù)資料x2檢驗。
2 結果
靜脈留置針組的假陽性率和假陰性率均低于注射針頭組，敏感度、特異度和診斷符合率高于注射針頭組，差別有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。
3 討論
診斷性腹腔穿刺術是一種重要的輔助診斷方法,對急腹癥的診斷有著極其重要的作用。由于各種因素的影響，臨床上腹腔穿刺結果常存在假陽性和假陰性的情況,由此帶來的誤診及漏診也時有發(fā)生，極容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此改進穿刺方法提高穿刺的準確性，使更多的急腹癥得以早期診斷、早期，從而降低病死率或避免不必要的剖腹探查手術，顯得極為重要。普通注射針頭的主要缺點是短且鋒利，進行腹腔穿刺時不易采集到深部的腹腔液，為了提高陽性檢出率，往往需要多點穿刺或變換不同的體位進行穿刺，穿刺次數(shù)多或穿刺過深及方向不對容易誤入血管、臟器，造成內(nèi)臟損傷；對于合并有胸部損傷、脊柱損傷、骨盆骨折不能翻身的病人更難以采集到腹腔液，導至假陽性和假陰性的發(fā)生。據(jù)報道，采用注射針頭進行腹腔穿刺的假陰性率為20% 50%。沈賡雄等對249例腹部外傷的病人進行穿刺，假陽性為9例，占3.61％。靜脈留置針端頭為鈍性，材料柔韌性好, 一般不會誤入血管、臟器，造成內(nèi)臟損傷，抽取困難時可以改變針頭方向或改變患者體位，而不會刺破腹腔臟器。同時，質地柔軟，對腹膜的刺激小，如需要可保留靜脈留置針反復抽吸，必要時還可以進行腹腔灌洗或置入導管擴大標本采集范圍，對于合并有胸部損傷、脊柱損傷、骨盆骨折不能翻身的病人亦可以采集到腹腔液。這些都是普通注射針頭所無法比擬的。通過對靜脈留置針和普通注射針頭行腹腔穿刺的臨床研究，可見靜脈留置針行腹腔穿刺優(yōu)于普通注射針頭。
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