骨科護理學論文

骨科護理學論文

童先天性髖關節脫位手術的全程護理及出院指導

作者：田秀范，劉亞東，張艷明    作者單位：吉林大學第二醫院骨科 吉林 長春 130000

    【關鍵詞】  先天性髖關節脫位；全程護理；

    先天性髖關節脫位是小兒常見畸形，我科從2006年～2008年共收治該病患兒4例。在臨床工作中總結了一定的護理經驗，現報告如下。

    1  臨床資料

    本組4例，均為女性；最小年齡2歲，最大9歲。患者均行髖骨截骨術，治療效果較好。

    2  術前護理

    2.1  心理護理：由于患兒年齡小，從家庭或幼兒園來到醫院，首先對醫院環境陌生和不習慣，看見身穿白色制服的醫師護士產生一種恐懼心理，常常表現出精神緊張，哭鬧不安等情緒變化。應首先抓住患兒年齡小、愛聽表揚的心態，主動接近患兒，態度和藹，以消除患兒的緊張心理，增加親近感，使患兒緊張心理得以松弛，以獲得積極配合。

    2.2  告知護理：由于患兒年齡較小，且多為獨生子女，常因擔心切口疼痛，不愿合作。要耐心向患兒及家長講解早期功能訓練的意義和重要性，告知他們術后關節功能障礙主要在于預防。間斷、主動、早期活動有利于關節損傷的恢復，可以避免制動所致的肌肉萎縮、疼痛和廢用性骨松變以及關節僵硬。動物實驗證明，術后3d關節就可發生粘連。使其懂得只有規范訓練才有可能恢復到正常青少年所能進行的各種下肢活動，使患兒及家長消除思想顧慮，主動積極配合治療和功能鍛煉。

    2.3  術前訪視：患兒術前有不同程度的緊張、恐懼、焦慮，家屬擔心手術的效果，術前1天訪視患兒及家屬。護理人員應主動熱情對待患兒，向家屬詳細介紹手術方法、麻醉方法、科室的技術水平、國內外成功病例，給家屬以信心。解除患者的思想顧慮，詢問患者的需求，為患者提供心理上的支持。用通俗易懂的語言向家屬介紹病情、疾病的相關知識、疾病的治療方法以及術中患者與醫師的配合要點，配合醫生使手術達到最佳效果。

    2.4  骨牽引護理：術前需要行股骨髁上骨牽引或脛骨結節牽引，目的使攣縮肌肉得以松弛，使股骨頭下降至髖臼水平，為手術復位成功創造條件，預防或減少并發癥的發生。牽引過程中注意保持牽引裝置穩固、舒適、安全、有效，經常檢查牽引力與反牽引力是否平衡，牽引角度和方向是否符合要求，牽引重量是否合適，如不符合要求及時調整。要注意牽引繩應與被牽引肢體長軸成一直線，鋼針兩端應套上帶蓋無菌小瓶，注意鋼針不要左右移動及彎曲，針眼處需用無菌紗布蓋好，并保持清潔干燥，用75%乙醇滴針眼2～3次/d，針眼處痂皮不能隨便擦掉。如有感染要及時換藥；如有疼痛可能是穿針壓迫皮膚和鋼針磨透前骨質滑出到了皮下組織或鋼針沒有穿入骨質內，而穿入皮下組織所致。

    2.5  術前準備：皮膚準備手術前1天局部備皮，涮洗后用75%乙醇消毒皮膚，用無菌巾包扎。詢問家長、患兒對常用的藥物有無過敏史，并進行過敏試驗，陽性者在病歷上明顯標記。術前1d做血交叉試驗，術前24h禁食，4h禁水，術前晚上讓患兒按時入睡，保證充分休息。術前遵醫囑執行術前用藥。

    3  手術及術中配合

    3.1  器械物品準備：骨外常規器械：電據,截骨器械、電刀、吸引器等。

    3.2  麻醉與體位：患者取仰臥位全身麻醉。

    3.3  手術過程：患者常規消毒鋪無菌巾。切開皮膚，皮下組織，分離深筋膜結扎活動性出血點，暴露髖關節，截骨，髖關節復位，放置負壓引流膠管一根，逐層縫合，無菌敷料包扎。

    4  術后護理

    4.1  床鋪準備：更換床單、被罩，以保持床鋪清潔干燥。備橡皮中單一塊，備好搶救物品，防止意外發生。

    4.2  注意觀察病情：患兒返回病房后未全清醒時，應去枕平臥，將頭偏向一側；氧氣吸入，專人護理，行心電監護，嚴密觀察T、P、R及血壓的變化，清醒后測至平穩為止。觀察輸血輸液情況，速度不宜過快。觀察肢端的顏色、溫度、感覺，趾端血循環及活動情況，觀察刀口處有無滲血，發現異常及時通知醫師處理。

    4.3  患肢石膏固定護理：術后一般行髖人字石膏固定，應妥善保護好患肢制動體位，禁止患肢屈曲。嚴防石膏變形松緊適宜以免影響呼吸。對骶部及石膏繃帶受壓部位要嚴密觀察，襯墊要鋪平拉緊，防止壓瘡發生。在住院期間患兒一直臥床，二便都要在床上，一定要保持石膏的清潔與干燥。

    4.4  引流管護理：因手術較大，為防止刀口內淤血感染，術后要放置引流條或引流管，接負壓引流器將瘀血充分引出。要保持引流管通暢，如有阻塞，可用生理鹽水20ml沖吸。引流器要妥善固定，防止滑脫。要嚴格記錄引流量，一般無血性液體流出24h后即可拔出。

    4.5  體溫觀察及護理：由于手術創傷及瘀血出現吸收熱，大部分患者體溫升高37.5～39.5℃，一般發熱3～5d。體溫在38.5℃以內不必處理，囑其家長給患兒多飲水，多吃西瓜及飲料，促使排泄。體溫在38.5℃以上時對癥處理，必要時給予物理降溫或肌內注射賴安匹林。

    4.6  會陰部護理：保持會陰部清潔干燥，每次大小便后用溫水擦洗會陰部，防止大小便浸濕石膏而發生變形。

    4.7  疼痛護理：由于小兒某些游離感覺神經末梢還未健全，對疼痛不敏感，多數患兒時有疼痛，少數患兒疼痛較輕，盡量不使用止痛劑，可通過分散注意力來解決，效果更佳。

    4.8  飲食護理：全麻清醒6h后給予流質、半流質飲食，如稀飯、面條等。忌牛奶及不易消化食物，以防引起腸脹氣及急性胃擴張。3d后待胃腸功能恢復，可給高營養易消化食物，如雞蛋、瘦肉、骨頭湯，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。

    4.9  功能鍛煉：本組患兒術后髖關節外展石膏支架固定解除了髖關節活動的束縛，在手術反應期（7d）過后即鼓勵患兒上身靠起，并逐步增加。這一早期屈髖活動應以使患兒更換體位舒適為宜，切忌免強而引起懼怕心理。術后2周拆線后要督促患兒坐起，此時患兒往往腰部前屈來代償屈髖不足，因此要督促其把腰部挺直，并每天在患兒平臥位時提起雙腿，以臀部不離床為宜（此時用腰部彎曲代償屈髖不足被消除），具體記錄正確屈髖度數，經常對其進步給予表揚鼓勵。

    5  出院指導

    患者在出院路途中要仰臥于硬板床上，保持患肢外展內旋位。回到家中做踝關節、足趾功能鍛煉。其方法是患兒上身前俯進行屈髖功能訓練，爭取屈髖功能達到>90°，于平臥位提起雙下肢檢查屈髖程度。切忌家長用暴力固定骨盆，提起雙腿幫助屈髖鍛煉。

    術后1個月攝片復查，如生長良好，可讓患兒做彎腰、屈髖活動，以鍛煉臀部肌肉及髖關節，防止臀肌攣縮及髖關節粘連，2次/d，15min/次；同時加強膝、踝、足趾關節鍛煉，并每2小時按摩1次，30min/次。

    術后1個半月，讓患兒坐在床上，雙手摸腳，以幫助恢復髖關節屈曲功能，或坐在床沿上兩腳下垂，做抬腿動作，1次/2h，15min/次，但不可過早讓患兒站立，以防摔倒。

    術后3個月攝片檢查，股骨頭包容好，髖臼成形部已愈合，股骨截骨愈合后，患兒可在床上或床邊活動，主動或被動屈伸，收展或旋轉活動，達200次/d。第4個月始，空蹬低矮小自行車活動，3～4h/d，間斷做收展和旋轉活動。半年后負重行走。

    6  討論

    先天性髖關節脫位是一種較常見的先天性畸形，其治療方法隨著年齡的增長而異：1歲以內穿連襪套、使用外展架將兩髖保持在外展位；1～3歲行手法復位和石膏固定，復位前持續皮牽引2～3周，酌情行股內收肌肌腱切斷術；4歲至學齡前，行Salter骨盆截骨術或股骨旋轉截骨術；學齡期及成年人行Chiari骨盆內移截骨術。護理需依照相應的治療方法并結合小兒生理特點進行實施，其中術后康復護理至關重要。正確細致和耐心的功能鍛煉是手術的延續，需要醫護人員、家長和患兒共同合作，循序漸進、量力而行，并持之以恒，應始終將心理支持貫穿于功能鍛煉全過程中。

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