骨科護理論文
人工頸椎間盤置換術患者的圍術期護理
【摘要】 目的 總結14例(18個節段)人工頸椎間盤置換術患者手術前后的護理經驗。方法 手術前進行心理護理，做好術前充分準備，介紹人工頸椎間盤的知識，指導患者呼吸系統功能鍛煉，喚醒試驗練習，頸托的佩戴方法;手術后加強體位護理、密切觀察神經系統癥狀和體征，及時觀察并發癥的發生;正確的康復鍛煉及出院指導等。結果 14例人工頸椎間盤置換術患者均順利渡過圍術期，未發生并發癥，臨床癥狀緩解或消失。結論 做好手術全過程的護理，尤其是加強術后護理，對鞏固手術療效和促進患者康復至關重要。
【關鍵詞】 頸椎病 頸椎間盤假體 人工頸椎間盤置換術 圍手術期護理
頸椎病是骨科常見病和多發病，嚴重者可致大小便功能障礙甚至高位截癱，對生活和工作均造成很大影響。人工頸椎間盤置換術作為治療頸椎病的新技術，在維持病變節段椎間盤活動度的同時，可避免鄰近節段的非正常應力，治療效果良好。我院2003年5月至2005年10月行人工頸椎間盤置換術14例，早期臨床效果滿意，現將護理報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組14例(18個節段)，男11例、女3例，年齡35～55(4.1±8.7)歲。11例慢性起病，病史1～10(5.3±9.6)年。3例因外傷導致急性頸椎間盤脫出。術前均有不同程度的脊髓壓迫癥狀，不完全截癱伴大小便功能障礙3例。
1.2 手術方法簡介在全麻下取仰臥位，C臂X線機透視定位使頸椎目標間隙處于一條直線上，以病變為中心，經頸前入路顯露椎體前方。常規切除椎間盤組織，注意勿損傷上下終板。用中心定位器、角度測量器等輔助定位，用適宜人工頸椎間盤假體置入并在假體前方置引流管一根接負壓瓶并分層縫合[1]。
1.3 結果術后隨訪6～48個月，患者癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善。Odom評級11例優，3例良。置換節段前屈、后伸活動范圍(ROM)3.5°～8.0°，左右側屈活動范圍2.3°～4.5°、2.6°～4.2°。復查時X線攝片顯示假體位置良好，未發生假體偏移或下沉。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理人工頸椎間盤置換是一項新手術，患者患病時間長，對該手術效果和成功率持懷疑態度，擔心手術失敗加重病情甚至危及生命，因此，均存在不同程度的緊張、恐懼心理。我們耐心與患者交談，向患者及家屬介紹麻醉方式，手術的必要性、方法、優點及術后康復程序、注意事項;介紹成功病例，創造舒適的環境，取得家人的配合，增強患者戰勝疾病的信心。
2.1.2 術前準備
2.1.2.1 一般準備：①術前備皮，操作時防止損傷皮膚。②常規配血800 ml。③完善各項檢查。④術前常規禁食、禁飲，練習床上大小便。⑤為預防感染，術前晚給予有效抗生素。
2.1.2.2 呼吸功能鍛煉：術前3 d開始指導患者進行深呼吸咳嗽訓練。①縮唇呼吸。指導患者在嘴唇半閉(縮唇)時呼氣，類似于吹口哨的口型。該方法包括小量吸氣，長時間縮唇呼氣。呼吸按節律進行，吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3，盡量將氣體呼出。同時呼吸次數較平時減慢(8～10次/min)。訓練15～20 min/次，3～4次/d[2]。②咳嗽訓練。鼓勵患者積極咳嗽、咳痰，咳嗽時按住胸部，囑其深吸氣，用爆發力使肺深部痰液咳出，3次/d。
2.1.2.3 喚醒試驗練習：術前訓練患者聽命令動腳趾，以便術中及術后能正確理解醫務人員的命令動腳趾，以及時發現脊髓有無損傷，減少神經系統的并發癥。
2.1.2.4 頸托的佩戴方法：術前講解使用頸托的目的，并演示正確使用方法，便于術后正確使用。佩戴時患者先取側臥位，操作者用雙手牽拉頭部，將頸托后半部置于頸項后面;再取平臥位，將頸托前半部置于頸部，使頸托前后邊緣重迭，用固定帶系緊。取下時患者先取平臥位，按與佩戴程序相反的順序取下。術前3 d開始訓練，3次/d，30 min/次。
2.2 術后護理
2.2.1 一般護理患者術畢即戴頸托，搬動患者時，必須有專人雙手扶持患者頭頸部并輕輕牽引，另外3人站于患者右側，保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上，并保持呼吸道通暢。常規使用心電監護，每30分鐘記錄1次。術后第1天開始鼓勵患者做深呼吸及咳嗽動作，給予霧化吸入，2次/d，防止喉頭水腫及肺部并發癥的發生。觀察引流液的量、顏色、性質，每30～60分鐘擠壓引流管1次，確保引流通暢。正常50～200 ml/d，色淡紅，若引流量>200 ml/d，色鮮紅，應及時處理。本組2例術后當天引流量多，血壓偏低，及時予以輸血后病情穩定，未發生并發癥。術后24～48 h引流量≤30 ml即可拔管，本組患者均于24～48 h拔出引流管。術后3～5 d X線攝片了解人工頸椎間盤的位置。
2.2.2 體位護理平臥6 h后開始翻身，每2小時協助患者翻身1次，操作時必須有專人雙手扶持患者頭頸部并輕輕牽引，進行軸型滾動式翻身，保持頸、胸、腰椎體在同一軸線上。先將患者雙膝屈曲，一手置其肩背部，另一手置于臀部，翻向一側，背部墊枕。更換體位時，可從左45°、平臥、右45°，逐漸過渡到60°。囑患者不可強行自主翻身，以避免頸椎用力不當或扭曲致人工頸椎間盤滑脫。臥床患者骨突處予以保護，骶尾部墊水波紋墊，預防壓瘡的發生。本組患者均無異常。
2.2.3 早期并發癥的觀察及預防
2.2.3.1 脊髓神經根受損：人工頸椎間盤置換稍有不慎即有可能損傷脊髓或神經根，術后也可能因水腫、血腫壓迫脊髓而發生神經系統癥狀。術后72 h內定期監測雙下肢的感覺、運動功能及括約肌功能,并與術前比較。讓患者活動腳趾及進行觸摸，檢查患者雙下肢感覺和運動功能是否存在;有無恢復活動的足趾感覺運動功能出現減退或消失跡象，以及局部切口觸壓痛明顯等。發現異常報告醫生處理。本組均無脊髓神經根受損的發生。
2.2.3.2 人工頸椎間盤滑脫：人工頸椎間盤滑脫是人工頸椎間盤置換手術失敗的主要原因之一，及早向患者說明預防滑脫的重要性，使之從思想上提高認識并告知患者具體注意事項，以加強防范意識。給予正確的體位護理，術后3～5 d病情穩定者行X線攝片，正常者可按術前佩戴方法在醫務人員的指導下在床上佩戴頸托并協助坐起，5～7 d下床扶行活動。頸托對術后的頸椎可起到制動作用，短期內可增加頸椎的穩定性，縮短臥床時間。本組9例患者于術后5 d佩戴頸托扶行下地活動，2例于術后7 d佩戴頸托扶行下地活動，3例術前不完全截癱患者于術后1月即在輪椅上活動。單個人工頸椎間盤置換的患者頸托佩戴時間為10～15 d，多節段人工頸椎間盤置換者則為15～28 d。本組無1例人工頸椎間盤滑脫。
2.2.3.3 椎間隙感染：人工頸椎間盤置換患者一旦發生椎間隙感染，不僅手術失敗，同時也對患者生理、心理、經濟上造成極大的損傷，故應遵醫囑合理使用抗生素，并注意觀察全身癥狀和生命體征變化，保持傷口敷料的干燥，動態觀察切口局部狀況(包括紅、腫、熱、痛等)。嚴格無菌操作，預防感染發生。本組均未發生椎間隙感染。
2.2.3.4 頸前血腫及喉上、喉返神經損傷：嚴密觀察傷口滲血情況，有無呼吸困難，了解患者的發音和吞咽情況，鼓勵患者發音，判斷有無聲音嘶啞或音調降低、誤咽嗆咳 [3]，及早發現異常并通知醫生處理。本組1例出現喉上神經牽拉癥狀，表現為一過性聲調降低，3 d后逐漸恢復。
2.2.3.5 腦脊液漏：注意觀察患者有無低顱壓癥狀，如頭暈、頭痛、血壓偏低、惡心嘔吐等。觀察傷口敷料滲液的顏色，負壓引流液顏色的變化，當早期引流的液體帶有血性，而以后卻變為透明清亮的液體時，考慮有腦脊液漏發生的可能，立即取頭低腳高位，同時報告醫生處理。本組均未發生腦脊液漏。
2.2.4 康復指導
2.2.4.1 早期活動：人工頸椎間盤置換術最明顯的優勢在于治療頸椎病的同時保存了頸椎的活動性，保證近期療效良好，有效解決了傳統頸椎前路融合固定術后頸部活動受限、遠期相鄰節段退變加速的并發癥等問題[4]。術后早期指導患者床上適當活動肢體，做深呼吸，減少臥床并發癥，為下床活動創造條件。①膝、踝關節訓練。膝、踝關節屈伸，在每一位置維持5～10 s，重復20次(組)，2～3組/d。②直腿抬高運動(主動為主，被動為輔)。平臥位，下肢伸直離開床面，抬高40°～45°，保持10 s逐漸增加到20 s，重復40次(組)，3～4組/d。術后第1天即可開始以上鍛煉。
2.2.4.2 加強障礙肢體功能鍛煉：頸椎病脊髓受壓損傷后，可造成上肢或下肢運動功能損害，因此，應加強恢復性訓練。①拇指對指、握拳后用力伸指練習。3次 /d，10～20 min/次。②肩、肘、腕關節練習。各關節屈伸、旋轉運動，3次/d，10～20 min/次。③項背肌及頸部運動范圍練習。4次/d，5～10 min/次�；顒臃秶皬姸葢驖u進。④步行練習。術后5～7 d可戴頸托下床活動，必須有人在患者旁協助，活動量以不疲勞為度。
2.3 出院指導指導患者勿做頸部過度屈伸及左右過度扭曲的動作，保持正確的姿勢，伏案時間每1小時左右活動頸部1次;繼續加強功能鍛煉，進一步進行較精細的活動練習，如寫字、使用鍵盤、織毛線等;睡眠時枕頭高低適宜，位置恰當，頸部防止受涼;半年內不提重物、禁止劇烈活動或從事重體力勞動，行多節段人工頸椎間盤置換的患者術后3～6個月注意乘車安全，防止頸椎驟然過屈過伸;定時門診復查，術后第1、3、6個月門診復查，出現不適隨時就醫。加強營養，增強機體免疫力，防止局部及全身感染，預防感冒。
【參考文獻】
[1] 楊述華,邱貴星.關節置換外科學[M].北京:清華大學出版社,2005:900904.
[2] 田勛燕.術前呼吸訓練改善肺減容術后患者呼吸功能效果觀察[J].護理學雜志,2005,20(14):3031.
[3] 曹偉新.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2002:180.
[4]ANDERSON P A, ROULEAU J P.Intervertebral disc arthroplasty[J].Spine,2004,29(23):27792786.
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