2017年湖南省醫療保險
城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）工作通知如下：
一、加強參保繳費工作
2017年度城鄉居民醫保個人繳費標準統一為150元/人。各統籌地要按照湖南省人力資源和社會保障廳、湖南省財政廳、湖南省民政廳《關于做好2017年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費有關工作的通知》（湘人社發〔2016〕78號）要求，強化政府責任，廣泛宣傳發動，落實特困人員、最低生活保障對象、建檔立卡貧困人口個人繳費補助政策，將城鄉居民醫保參保率穩定在95%以上。因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（具體指當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業的大中專畢業生、新生兒未在28天內參保繳費、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫保斷保后需要參加城鄉居民醫保的人員）未能在統籌地規定時間內辦理參保繳費手續的，可以按當年度城鄉居民醫�；I資標準（含個人繳費部分和財政補助部分）一次性足額繳納基本醫療保險費，從繳費的下個月起享受基本醫療保險待遇。
二、統一醫保目錄管理
（一）統一城鄉居民醫保用藥范圍
統一全省城鄉居民醫保用藥范圍，執行《湖南省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》（簡稱《藥品目錄》）和相應“凡例”解釋，以及湖南省人力資源和社會保障廳《關于統一城鄉基本醫療保險藥品目錄的通知》（湘人社發〔2016〕83號）公布的增補品種、增補劑型以及限定支付范圍修訂。城鄉居民醫保用藥管理、待遇標準統一按照湖南省人力資源和社會保障廳《關于印發湖南省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（湘人社發〔2011〕36號）文件有關規定執行。
�。�二）統一城鄉居民醫保診療項目范圍
統一全省城鄉居民醫保診療項目范圍，具體支付標準暫參照統籌地原城鎮居民醫保有關規定執行。
（三）統一醫療服務設施項目范圍
統一全省城鄉居民醫保醫療服務設施項目范圍，具體支付標準暫參照統籌地原城鎮居民醫保有關規定執行。
三、明確待遇支付政策
（一）統一城鄉居民醫保住院最高支付限額
2017年度全省城鄉居民醫保住院累計最高支付限額統一為15萬元。
（二）統一省級定點醫療機構住院支付標準
全省城鄉居民醫保參�；颊咭虿∏樾枰绞〖壎c醫療機構住院，醫療費用統一按省級定點醫療機構支付標準進行結算。2017年度城鄉居民醫保省級定點住院起付標準和支付比例詳見附件1、2。各統籌地要按照平穩有序的原則做好參�；颊咴谑〖壎c醫療機構住院即時結報工作，避免參保患者異地就醫“墊資、跑腿”報銷問題。
（三）規范特殊病種門診管理
按照城鄉居民醫�；鹂傤~的15%左右的比例，用于保障參保居民特殊病種門診和普通門診醫療需求。各統籌地要按照“基金安全可控、合理確定病種，統一納入標準、嚴格準入程序，實行限額支付、費用合理分擔”的原則，規范特殊病種門診管理。城鄉居民醫保特殊病種的納入標準和核準程序，暫參照統籌地原城鎮居民醫保規定執行。各統籌地在制定支付比例時要注意待遇政策銜接，確保原城鎮居民特殊門診和原新農合重大疾病門診補助標準不降低。
（四）規范普通門診統籌管理
城鄉居民醫保普通門診統籌實行按人頭付費方式，堅持定點管理，主要依托基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服務成本，提高資金使用效率。普通門診統籌管理辦法和具體支付標準，暫參照統籌地原城鎮居民醫保普通門診統籌政策執行。暫不具備開展普通門診統籌的縣市區，可結合實際情況，在過渡期內實行門診家庭賬戶，并切實加強門診家庭賬戶資金的規范管理。
（五）嚴格落實城鄉居民大病保險政策
要按照《湖南省人民政府辦公廳關于印發<湖南省城鄉居民大病保險實施方案>的通知》（湘政辦發〔2015〕92號）精神做好城鄉居民大病保險工作，切實有效地減輕參保居民重大疾病患者個人醫療費用負擔。城鄉居民大病保險起付標準原則上不高于本地區統計部門公布的上年度全體城鄉居民人均可支配收入，低保困難群眾和特困人員大病保險補償起付線降低50%。要按照湖南省人力資源和社會保障廳、湖南省衛生和計劃生育委員會《關于印發<湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法（試行）>的通知》（湘人社發〔2016〕27 號）和《關于湖南省大病保險特藥管理服務有關問題的通知》（湘人社發〔2016〕44 號）要求，落實大病保險特藥待遇政策，加強大病保險特藥服務管理，保障大病患者特藥醫療服務需求。
四、妥善做好政策銜接
（一）繼續實行部分疾病救治單病種包干結算
對兒童先心病、兒童白血病等24種疾病救治繼續實行單病種定額包干結算，通過城鄉居民醫保基金與民政醫療救助資金、參保居民適當自付相結合的方式解決定額包干結算費用。
（二）做好特困人員基本醫療保障工作
各統籌地城鄉居民醫保經辦機構要加強與民政部門銜接，做好特困人員基本醫療保障工作。對經民政部門審定發證、已參加城鄉居民醫保的特困人員，因病住院首診原則上應選擇戶籍所在地的基層醫療衛生機構（定點的鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心）就近就醫，確因病情需要轉診到縣級定點醫療機構住院的，須按有關規定辦理轉診手續。在縣、鄉級定點醫療機構住院的，按照統籌地城鄉居民基本醫保、大病保險政策規定報銷后的自負費用（含起付線以下的部分），由民政醫療救助資金統籌解決；在縣級以上定點醫療機構或縣域外住院的，按各縣市區民政部門現有醫療救助政策規定執行。
（三）做好建檔立卡貧困人口基本醫療保障工作
按照《中共湖南省委湖南省人民政府關于深入貫徹<中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定>的實施意見》（湘發〔2017〕7號）要求，開展醫療保險和救助脫貧，對建檔立卡貧困人口（含特困人員）提供基本醫療保障、大病保險、醫療救助“三重醫療保障”，努力防止因病致貧、因病返貧。
五、切實加強管理監督
（一）深化醫保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫改的突出位置，發揮支付方式在規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長方面的`積極作用，加強與公立醫院改革、價格改革等各方聯動，同步推進醫療、醫藥領域的供給側改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結合醫�；痤A算管理，優化付費總額控制辦法，加快推進按病種、按人頭等付費方式，建立復合式付費方式，促進醫療機構之間良性競爭，激勵醫療機構加強自我管理，發揮醫保支付對醫療機構和醫務人員的激勵約束作用。
�。�二）全面加強醫療服務監管。各級人力資源社會保障部門要探索建立城鄉居民醫保定點醫療機構省、市、縣三級聯動稽核工作機制，加強對定點醫療機構醫療服務的監管、考核。各級城鄉居民醫保經辦機構要完善醫療服務協議，加強對定點醫藥機構的協議管理，逐步實現將監管對象從醫藥機構向醫務人員醫療服務行為延伸。依托信息化監控手段，提高費用審核和監管效率。暢通舉報投訴渠道，完善部門聯動工作機制，加大對違約、違規醫療行為的查處力度。
�。�三）加強大病保險運行的監管。要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。完善大病保險統計分析，加強大病保險運行監測，強化動態管理。
六、確保信息系統正常運行
各市州、縣市區人力資源社會保障局要高度重視城鄉居民醫保信息化建設工作，明確責任分工，抓好工作落實。要按照湖南人力資源和社會保障廳、湖南省衛生和計劃生育委員會、湖南省財政廳《關于印發<湖南省城鄉居民醫療保險信息系統整合過渡期工作方案>的通知》（湘人社函〔2016〕207號）要求，做好信息系統運行維護工作，確保整合過渡期信息系統安全、平穩運行，確保城鄉居民醫保各項政策得以落實，確保城鄉居民就醫結算不受影響。
2017年是我省整合城鄉居民基本醫療保險制度全面啟動實施的第一年。城鄉居民基本醫保和大病保險政策涉及廣大群眾切身利益，關乎社會和諧穩定。各級人力資源社會保障部門要高度重視，相關部門要密切配合，形成合力，認真做好城鄉居民基本醫療保險制度組織實施工作。各級城鄉居民醫保經辦機構、定點醫藥機構、大病保險承辦機構要采取多種形式加強城鄉居民醫保政策宣傳引導，既要準確解讀政策，又要合理引導預期。各地在城鄉居民醫保工作中遇到的重大問題要及時向省人力資源和社會保障廳報告。
省級定點醫療機構普通住院政策范圍內醫藥費用的支付比例分50%、55%、60%三個檔次，具體如下：
�。ㄒ唬┸饺貐^、天心區、岳麓區、開福區、雨花區、望城區、長沙縣、寧鄉縣、瀏陽市、攸縣、岳塘區、雨湖區、臨湘市、岳陽樓區、資陽區、南縣、桃江縣、雙清區、大祥區、北塔區、邵東縣、新邵縣、邵陽縣、婁星區、雙峰縣、新化縣、永定區、保靖縣、隆回縣、漣源市、醴陵市、湘陰縣、益陽高新區、赫山區、云溪區、湘潭縣、湘鄉市、韶山市等縣市區政策范圍內普通住院醫藥費用的支付比例為50%。
�。ǘ┨J淞區、石峰區、天元區、株洲縣、茶陵縣、岳陽縣、汨羅市、安化縣、洞口縣、綏寧縣、城步縣、新寧縣、武岡縣、冷水江市、吉首市、瀘溪縣、鳳凰縣、花垣縣、古丈縣、永順縣、龍山縣、衡南縣、衡陽縣、衡山縣、衡東縣、祁東縣、常寧市、耒陽市、南岳區、雁峰區、石鼓區、珠暉區、蒸湘區、沅江市、大通湖區、武陵區、鼎城區、安鄉縣、漢壽縣、桃源縣、臨澧縣、石門縣、澧縣、津市市、零陵區、冷水灘區、雙牌縣、祁陽縣、東安縣、道縣、寧遠縣、新田縣、藍山縣、江永縣、江華縣、回龍圩管理區、金洞管理區、武陵源區等縣市區的政策范圍內普通住院醫藥費用的支付比例為55%。
（三）其他縣市區政策范圍內普通住院醫藥費用的支付比例為60%。
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