廣州大病醫(yī)保年報(bào)銷上限

2014廣州大病醫(yī)保年報(bào)銷上限

　　2014廣州大病醫(yī)保年報(bào)銷上限新增12萬

　　據(jù)廣州市人力資源和社會(huì)保障局上周公布的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政，9月1日起，在無需另行繳費(fèi)的情況下，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人將可以享受大病醫(yī)保的二次報(bào)銷待遇，在原有的醫(yī)保年度最高支付限額(2015年預(yù)計(jì)為18 .28萬元)外，明年新增的大病保險(xiǎn)最高報(bào)銷額為12萬元。也就是說，最快9月1日后，廣州人一年最高可以報(bào)銷大病醫(yī)療費(fèi)超過30萬元。萬一不幸得了大病，這30多萬夠不夠覆蓋大病的費(fèi)用?你自己又需要另掏多少腰包?健康保障資金缺口縮小后，商業(yè)險(xiǎn)還有沒有值得購買之處，怎么買更經(jīng)濟(jì)?記者將為你一一剖析。

　　何謂大病：發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用都算

　　近日，廣州市人力資源和社會(huì)保障局透露，廣州明年將實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面并軌，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的469萬參保人將統(tǒng)一參保標(biāo)準(zhǔn)和待遇。

　　廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病醫(yī)保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時(shí)，對(duì)于所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷。只要是在符合《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》里的用藥目錄和診療項(xiàng)目等，就可以報(bào)銷。

　　今年9月起，在無需另行繳費(fèi)的情況下，廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人將率先可以享受大病醫(yī)保的二次報(bào)銷待遇，明年起廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將全部統(tǒng)一。

　　明年報(bào)銷上限：最多30萬而非36萬

　　居民最關(guān)心的是，大病保險(xiǎn)具體如何報(bào)銷。根據(jù)廣州出臺(tái)的方案，參加大病保險(xiǎn)后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過1.8萬元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金支付50%;參保人全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%。在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)金累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用的年度最高限額為12萬元。連續(xù)參保2年以上不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬元，連續(xù)參保滿5年的，另外增加6萬元。

　　根據(jù)測(cè)算，2015年醫(yī)保年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)約為18.28萬元，大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”支付限額可達(dá)12萬元。記者從廣州市人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)人士處確認(rèn)，所謂的連續(xù)參保從2015年起算，也即是說，明年所有的醫(yī)保保險(xiǎn)總限額在30萬出頭，想拿到連續(xù)參保滿5年36萬的最高上限，至少要等到2020年。

　　個(gè)人減負(fù)：住院4 .1萬以上就可二次報(bào)銷

　　治療花費(fèi)多少后，才能從大病保險(xiǎn)中獲利呢?記者根據(jù)測(cè)算發(fā)現(xiàn)，根據(jù)廣州出臺(tái)的方案，三級(jí)醫(yī)院有1000元的起賠標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為，成年人55%。若成年人在三級(jí)醫(yī)院住院治療費(fèi)用為4.5萬元以上，那普通醫(yī)�？杀ｋU(xiǎn)(4.1-0.1)×55%=2.2萬元，個(gè)人要承擔(dān)1.9萬元。而按大病醫(yī)保的規(guī)則，由于個(gè)人自費(fèi)部分剛好為1.8萬(1.9萬-0.1萬)，并不能享受大病保險(xiǎn)金報(bào)銷。但若超過了4.1萬元，超出部分就可通過大病醫(yī)保二次報(bào)銷。以5萬元一次住院為例，大病醫(yī)保可多報(bào)銷0.2025萬元，為個(gè)人減少負(fù)擔(dān)。

　　記者測(cè)算后還發(fā)現(xiàn)，一次住院花費(fèi)在40萬元以下即用完了18.28萬的普通醫(yī)保報(bào)銷和12萬的大病保險(xiǎn)金報(bào)銷，此后一年內(nèi)增加的醫(yī)藥費(fèi)在廣州已不能享受任何醫(yī)保報(bào)銷，需要個(gè)人全部自己掏腰包。而以一年一次住院花費(fèi)50萬為例，扣掉全部報(bào)銷30 .28萬后，個(gè)人還要承擔(dān)19.72萬元。

　　商業(yè)險(xiǎn)：作用變小，但仍有價(jià)值

　　報(bào)銷額度不低的大病保險(xiǎn)，已經(jīng)讓一些居民吃了一顆定心丸。“但我有大病醫(yī)保了，還有必要買重大疾病險(xiǎn)嗎?”有不少人也許會(huì)有這樣的疑問。盡管作用下降，但商業(yè)險(xiǎn)依舊有一定價(jià)值。

　　通過上述的案例表格可以看到，20萬以上的治療，即便有大病醫(yī)保，個(gè)人仍需支付5萬多的費(fèi)用，若年花費(fèi)超過了45萬，個(gè)人的缺口在15萬以上，對(duì)于普通家庭，也是一筆很大的開支。“大病保險(xiǎn)的出臺(tái)，根本是為患重大疾病兜底的，解決因病返貧。”上海一位保險(xiǎn)分析師稱。然而，“大病保險(xiǎn)的保障范圍仍限定在醫(yī)保目錄內(nèi)。有些費(fèi)用并不屬于報(bào)銷范圍的費(fèi)用。比如說，有些醫(yī)生推薦的藥，有些效果比較好的藥，這可能都是大病需要的大藥，并不在報(bào)銷范圍內(nèi)，既享受不到基本保險(xiǎn)，也享受不到大病保險(xiǎn)。這種大藥費(fèi)用，在現(xiàn)實(shí)中并不少見。”該保險(xiǎn)分析師稱。

　　從費(fèi)用報(bào)銷方面而言，商業(yè)重疾險(xiǎn)和大病醫(yī)保之間是沒有沖突的。

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