績效考核是運用一定的評價方法、量化指標及評價標準，對組織為實現其職能所確定的績效目標的實現程度，及為實現這一目標所安排預算的執行結果所進行的綜合性評價。一般來說，影響績效的因素主要包括醫療服務市場、患者選擇、利益集團和政府監管等外部因素以及醫院組織機構、管理體制和激勵機制等內部因素。醫院績效考核包括外部績效考核和內部績效考核兩個層面：外部績效考核一般是有關評估機構對醫院整體績效的考核;內部績效考核是對醫院各工作條線、各部門和各級各類人員績效的考核。本文以內部績效考核為主要研究對象。
1 改革前上海市級醫院內部績效考核和分配存在的主要問題
1.1 考核方法有待進一步完善
改革前，市級醫院對臨床科室的考核相對成熟，但對職能科室、醫技科室、護理單元等考核比較粗放。對醫護人員的考核與分配一般由各科室開展，在醫院層面缺乏有力的規范指導;疾病疑難程度與風險等關鍵要素缺乏科學的測量手段，崗位工作量的評價尚未能全面反映醫護人員的勞動價值。
1.2 經濟效益激勵過大，科研教學激勵和不良醫療行為約束不足
醫務人員獎金主要取決于工作量、工齡職稱以及調整后的醫院收支結余。 研究數據顯示，市級醫院獎金總額中，與經濟效益相關的分配比例高達90%，其中與收支結余相關的獎金比例超過50%。與此相對，市級醫院科教獎勵占獎金總額比例低于2%，部分醫院沒有獨立的科研獎勵，遠遠不能滿足醫教研發展的需要。同時，對醫療質量與精神文明、醫德等方面的獎懲多采用扣款方式，多數醫院尚無法體現對醫療質量、醫療安全的有效考核。
1.3 績效考核與薪酬分配存在脫鉤現象
分配體系與績效考核聯系不夠緊密，考核分配對醫院發展的導向作用不強，對精英骨干的凝聚力量不夠。部分醫院考核結果未應用于收入分配，或僅根據少量考核指標對分配進行微調。
綜上所述，市級醫院內部績效與分配制度改革，需要解決的問題包括：如何改進考核方法、如何優化考核內容和考核體系、如何處理好績效考核與薪酬分配之間的關系等。
2 內部績效考核主要方法
國際上使用較多的內部績效考核方法主要包括目標管理法(MBO)、關鍵績效指標法(KPI)、360度績效考核、平衡計分卡、卓越績效模式等。不同考核方法各有優缺，關注角度也有所不同。其中，關鍵績效指標法指標體系精煉，能夠集中反映醫院的關鍵績效，因此在實踐中具有很強的可操作性;平衡計分卡方法因為突破了財務作為惟一指標的衡量工具，做到了多個方面平衡，在境內外醫院績效考核中得到了廣泛應用。如果能夠將多種思想相互融合，構建出來的評價體系將會具有嚴謹的結構和較強的適應能力。
3 公立醫院內部績效考核體系構建
3.1 考核指標確定
確定考核指標是開展內部績效考核的基礎。一般來說，不同類型、不同服務重點的醫院，各類科室(部門)，各級各類醫院員工的考核指標確定都有所不同。在選擇考核指標時，往往結合考核對象特點，綜合采取多種方法。常用考核方法包括專家咨詢法、基本統計量法、聚類分析法、主成分分析法、變異系數法等。
3.2 考核權重設定
指標確定后，需要對每個指標確定一個權重系數，用來權衡指標在體系中的重要程度。一般分為主觀賦權法和客觀賦權法兩種。主觀賦權法充分反映專家對評估對象在長期工作中總結出來的經驗，主要有經驗定權法、德爾菲法、定性排序和定量轉化法、對比排序定權法、灰色定權法、模糊定權法和層次分析法等。實際中使用較多的是層次分析法�？陀^賦權法是從實際數據出發，對數據分布和各指標實際水平之間進行調整，主要方法有因子分析法、相關系數法、TOPSIS法和秩和比法等。一般認為，采用主、客觀結合的賦權法確定賦權值既考慮了人們主觀上對各項指標的重視程度，又考慮了各項指標原始數據之問的相互聯系及它們對總體評價指標的影響，適用性好。
3.3 公立醫院內部績效考核核心要素
3.3.1 崗位工作量。崗位工作量是核定崗位工資的基礎要素。鑒于當前全成本核算績效分配模式下簡單崗位工作量測量方法未能有效結合不同醫療服務所需的技術含量、風險因素等資源投入情況，難以反映實際工作量和服務質量，將績效率(風險系數)引進到崗位工作量的考核中，逐步建立起較為科學的崗位工作量測算方法是提升內部績效考核的科學化、專業化、精細化水平的必然要求。測算績效率的主要方法有RBRVS(以資源為基礎的相對價值體系)和DRGs(相關疾病診斷分組)。根據兩種方法各自特點，RBRVS主用于手術科室疾病和醫療處置項目的績效率測定，DRGs主要用于內科非手術科室疾病的績效率測定。
3.3.2 服務質量。醫療服務質量管理體系績效是醫療服務組織以患者為中心，通過管理職責的明確、醫療資源的管理、醫療服務的實現、醫療服務質量的測量分析和改進等活動，增加和創造醫療服務社會效益和經濟效益的總和。醫療質量評價方法可以分為定性評價方法和定量評價方法。其中，定量評價以其效度及敏感度高、客觀性強以及操作簡便等成為醫療質量評價的主要方法。評價指標從內容上可分為診斷質量指標和治療質量指標，前者主要包括門診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率等;后者則主要包括治愈率、好轉率、病死率等終末指標。
3.3.3 患者滿意度。患者滿意度是醫護服務滿足患者需要程度的評價指標。滿意度評價內容可分為兩個層面：一是患者對就診醫院滿意程度的評價;二是患者對直接接受治療服務及后續服務的評價。醫院對患者滿意度的評價方法包括問卷調查、現場調查和電話回訪等形式。問卷調查一般分為對門診患者問卷調查和對住院患者問卷調查，針對從患者中反饋的各種信息，醫院對患者滿意度進行評價，并及時反饋相關科室和醫務人員�，F場調查是由醫院工作人員主動和患者進行面對面交流，了解患者入院后的真實感受以及醫院服務中存在的缺陷，面對面的交流方式增加了醫院人性化服務的內涵，取得的效果好于問卷調查，但實施更費時、費力。電話回訪常用于對出院患者進行滿意度調查，對每個出院患者在其出院后兩周內進行電話隨訪，了解病情恢復情況，做必要的健康指導，并進行滿意度調查。
4 內部績效考核與收入分配關聯模式
4.1 傳統關聯模式
傳統模式主要包括計件績效分配模式、綜合績效考核分配模式、收支結余計獎模式三種。計件績效分配模式是確定每項服務的計件工資率，將員工收入和服務量直接掛鉤。該模式有助于激勵工作量的提升，體現了多勞多得與風險價值相結合原則，但無法反映各科室或病種的勞動價值差異，醫務人員可能淡化醫療質量，忽略成本控制。綜合績效考核分配模式，從服務效率、服務質量、經濟效率等三個方面構建指標進行考核。該模式綜合考核多種要素，兼顧不同科室和病種的勞動價值差異，反映科室的綜合運行效率，但指標選擇難度較大，同時受到信息化水平的制約。收支結余計獎模式，以醫院成本核算為前提，各科室為分配單元，強調經濟指標，該模式有助于推進醫院精細化的經濟管理，獎金核算更為直觀、可操作，但科室的勞動價值單純以經濟指標為依據，導致部分醫院和科室片面追求收支結余，同時也忽視了不同科室的特點差異。
4.2 以崗位工作量為基礎的考核分配模式
以崗位工作量為基礎的考核分配模式能夠打破不合理價格體系的束縛，解決傳統分配模式中的一些問題，具體方法包括點數法和模塊法兩種。點數法以結合崗位特點計算的工作量積點作為分配主要依據，遵循按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量取酬和按工作績效取酬的基本改革思路，體現質量、效率、效益優先，同時兼顧公平。該模式下不同的考核指標可以通過點數統一度量，考核可以在科室的基礎上細化到醫療組，對效率激勵明顯，但是對于醫護質量或其他難以用點數體現的考核要素可能會體現不足，對科主任或學科帶頭人的管理權威可能有一定削弱。模塊法將考核體系分為月度、季度和年度考核：月度考核以工作量為基礎，以KPI指標考核結果為系數，注重效率和效益;季度以質量和效率為主，包括質控、滿意度、成本控制，有增量獎;年度考核內容中提煉了月度和季度有偏差關鍵指標，如藥占比、平均住院日、均次費用等，再加上科教情況。該模式方法設計和操作簡單，可以依據績效指標的特點采用不同的量化方式，但考核目標容易分散，可能造成導向不清晰。
綜上所述，構建醫院內部績效考核評估體系的方法有多種，具體方法的選擇需要按照醫院的實際情況確定�？冃Э己梭w系本身并無優劣之分，考核效果最終取決于方案的適宜性和具體實施。