清華長庚試水長庚模式 公立醫院績效管理改革升級
在“2014清華長庚醫療改革發展論壇”上，記者獲悉，北京清華長庚醫院將于10月底試營業，11月正式營業。這所臺灣長庚醫院創始人王永慶2004年捐贈的醫院，在他去世6年后，終于向患者打開了大門。
這代表著長庚的經營理念和管理模式在大陸落地。清華大學副秘書長、北京清華長庚醫院總執行長王志華表示，“將在醫療衛生體制改革的大背景下，運用長庚捐建、長庚模式落地等良好時機，達到各項管理制度的突破創新”。
即北京清華長庚醫院將積極探索現代醫院法人治理機制、醫管分工合治的專業化運行模式、以Attending醫師負責制為核心的醫療人事制度改革、PF醫師費制度為核心的公立醫院收入分配制度以及住院-�？漆t師培訓一體化培養方式。
“我們希望成為公立醫院改革試點，為推進公立醫院改革及良好發展貢獻力量。”王志華說。
在上個世紀70年代的臺灣，長庚模式改變了臺灣的“紅包文化”，以“醫師費”為核心的績效管理制度起到了重要作用。在大陸，清華長庚醫院也希望通過長庚模式的試水，探索公立醫院內部管理模式。
在新醫改的政策驅動下，績效管理改革是公立醫院改革的重要切入點。在醫院層面，公立醫院打破原有的“大鍋飯”式事業單位薪酬制度，通過精細化、信息化的績效管理，調動醫務人員的工作積極性，提升醫療服務品質，提高醫院運作效率。
在政府層面，設立醫院管理局等機構，對公立醫院進行集中的量化績效管理，成為引導公立醫院改革方向的有力抓手。
醫師薪酬制：長庚模式or梅奧經驗?
醫師費和“三不一先”醫療服務準則，改變了臺灣的醫療生態。
“醫師費的基本精神是依醫師投入、風險、技術程度決定醫師費用”，北京清華長庚醫院總執行長郭明和說，這意味著醫生收入不再和藥費、檢查費掛鉤。郭明和曾在臺灣長庚紀念醫院工作28年，1個月前來到清華長庚醫院做高管。
據介紹，上個世紀70年代，臺灣醫院的醫師薪酬制度是“大鍋飯”式的固定薪酬制，不同科室、不同工作量的醫生都同酬，“紅包文化”盛行，工作士氣低落。醫院的運營不佳，經常虧損，無法提高員工工資水平，造成惡性循環。
臺灣長庚醫院作為私立非營利醫院打破了這一局面，設計了醫師費制度。即對不同的醫療項目根據投入、風險、技術難度設定不同績效標準，在此基礎上，根據收入積分、科內積分、年資積分三個方面對醫生進行二次分配。此外，將執行者、開單者的醫師費分開，醫師為病人診療所開的處方、檢查及手術等，如果不是親自執行的一律不能提成或者分紅，以免誘導濫用醫療資源或增加收費。
醫師費制度和長庚醫院倡導的“不收紅包”、“不收住院保證金”、“不收回扣”和“先診療后付費”的“三不一先”醫療服務行為準則，有效杜絕了“紅包文化”，改變了臺灣的醫療生態。
優勞多得的醫師費也調動了醫生的積極性。“我們做績效管理的目的是激勵”，郭明和說，“這是績效的鐘形曲線，每一場競賽里面有領頭人，后面是零零散散的一群人。我們績效的目的是把這個曲線往前推進，讓大多數人跑到前面去”。
與之相對應，美國排名前三的梅奧診所實行的卻是醫生固定工資制度。在工作5年后，醫生的工資根據當時其他大的公立醫院工資的一般水平來決定，工資不受病人數量、工作年限、級別的影響。
美國梅奧醫療集團副主席Decker博士介紹，這是由梅奧“患者至上”的理念決定的。平均工資制使醫生不必追求多看病人而加快看病人的速度，從而保證對每個患者實施最優質的服務。
“梅奧主要通過文化傳承來規范醫生的行為，而我國目前最重要的杠桿是績效管理來提高醫院服務品質。”四川大學華西醫院副院長程南生認為不能簡單模仿梅奧的薪酬制度，而是要根據我國實際情況實行相應的激勵制度。
公立醫院績效管理升級
精細化績效管理提高醫院運轉效率。
事實上，國內大型公立醫院已經開始了績效管理制度的改革和升級。其中，地處西南的華西醫院成為第一批探路者。
“每周主治醫師門診1天，30人次/天，全年約1200人次。每月獨立完成骨科中小型手術不少于15臺，每年不少于150臺……”這是華西醫院骨科第九級主治醫生的崗位說明書中的量化考核指標。自2005年起，華西醫院便開始進行人事制度改革，在學習長庚模式后進行了本土化改進。
“我們沒有照搬長庚醫師費制度，而是設置了崗位制度，體現醫療和教學整體情況”，華西醫院院長助理程永忠說，“首先建立了五大系列：醫療、教學、科研、行政、后勤保障。然后分為核心層、骨干層、基本層三層。最后細分為若干級崗位，醫生分為12級，護理分為23級，行政后勤分為35級，每一級都有非常明確的任職資格、準入條件、職責以及量化的考核標準”。
績效管理，一方面是限定醫生工作的最低標準，另一方面則是通過精確測量醫生工作難度和強度，設立獎懲制度，多勞多得、優勞多得。
對于每臺手術的評價，華西醫院引進了哈佛大學研究的RBRVS系數來進行測算。RBRVS(以資源為基礎的相對價值比率)從1992年起作為美國專科醫師的付費標準，通過比較醫生服務中投入的各類資源成本的高低來計算每次服務的相對值，在手術上主要體現為手術難度的高低。
程永忠認為，這個制度客觀解決醫生勞動風險價值的問題。物價收費水平很難體現醫生的勞動價值，現行的物價收費標準常見病、多發病的手術反而比較高，對于真正復雜的手術，物價體現不出差別。
由于激勵機制到位，醫生工作積極性迸發，床位緊缺，華西醫院開始推行日間手術、周末手術。改革后一個手術間每月可以做100-120臺、一年1500臺手術，大大超出國際平均標準的每年800臺。對于超額工作的部分，華西醫院提高績效系數進行鼓勵。
RBRVS適用于對于外科醫生的考核，對于內科醫生，華西醫院采用了DRGs指標，根據病人的疾病嚴重程度等指標付費。“這里的難點是，在病人的診療過程里面，怎么通過病歷首頁合規、正確地體現病人病情的變化和資源消耗。”程永忠說，華西醫院通過1年的時間訓練醫生對病歷首頁進行編碼，有的科編碼準確率已經達到100%。
從監管醫生到監管醫院
績效考核是政府管理部門監管醫院的重要抓手。
績效管理不僅是醫院對其內部管理、治理的關注點，更是政府管理部門監管醫院的重要抓手。
清華長庚醫院將是北京市醫院管理局管理的第22所公立醫院。北京市醫院管理局成立于2011年7月，代表北京市政府監管21家市屬醫院，占全市三級醫院的1/3，醫療服務量占全市41%左右。
“績效管理指標體系設計的方向是公立醫院的公益性發展方向。”北京市醫院管理局副局長呂一平說，“在發展方式上要由規模擴張性向質量效益性轉變，弱化總服務量指標，突出服務效率”。
體現在指標設計上，不在考核醫院的收入和規模，而是考核社會評價、內部管理、運行效率和發展實力四個維度，在百分制考核中，患者滿意度占了10分，是整個績效考核過程最高的一個單向分值。
“經過幾年的績效考核，患者的總體費用有所下降，醫療效率提高了，患者滿意度也提高了。”呂一平介紹，與北京市全市三級醫院相比，市屬21家醫院的門診次均收入增幅低3.98%、住院例均費用低4.84%、藥占比低4.03%。從2013到2014年，平均住院日縮減了一天，就是在沒有增加床位、職工的情況下，多出了一家大型三甲醫院的服務量。
患者滿意度評價交由第三方機構進行考核，根據今年的考核結果，門診患者不滿意的問題集中于衛生間干凈程度、就診等候時間和投訴途徑告知，住院患者不滿意的問題為出入院手續、病房環境、配餐服務等項目。醫院管理局在績效考核后發現的問題，會和醫院溝通，幫助醫院進行整改。
此外，考核指標中還有：引導醫院控制成本，關注醫院投入產出比。呂一平說，現在完全不考核醫院的整體收入，不再盲目購置設備，而是關注成本控制和效益。
在績效考核的基礎上，獎懲分明�？己藱n次分為A、B、C、D，如果連續2年評為D檔，院長和書記就要換人�？己私Y果與醫院績效獎勵相結合，年度績效獎勵總經費每年基本上3.9億，來自財政撥款，按照考核的分值發放給各個醫院，再由各個醫院發放給各個職工。
除了北京醫管局，上海申康公立醫院管理中心作為最早成立的“醫療國資委”，也進行了對醫院績效考核的嘗試。
成立于2005年的上海申康公立醫院管理中心和北京市醫院管理局的職能類似，對上海市屬公立醫院進行監管，它的績效評價框架分社會滿意、管理有效、資產運營、發展持續、職工滿意五個維度，也將公眾對醫療服務的滿意狀況作為最重要的指標。
政府主管部門的績效考核指標和醫院內部對科室、人員的績效考核指標掛鉤。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院院長朱正綱認為，“如果把這些考核指標、權重分配好，長期在公立醫院落實的話，對加強醫院內部的改革會起到非常積極的作用”。
但是他指出，同一地區、同一層次醫院屬于不同監管系統，考核指標不同。比如上海的醫院分屬上海申康、復旦大學和軍隊，申康對所屬醫院提出具體考核要求，而不在考核范圍內的醫院收費標準可以提高，分配自主權較大，造成不同管理體制下的醫院差距越來越大。
“在國家層面，應該對公立醫院的績效考核制定統一標準，比如用手術類型、平均費用、藥占比等指標衡量醫院管理質量”，朱正綱說，“軍隊、地方、直屬高校和非直屬高校不同系統之間不同的考核方法，會引起社會的不理解和醫務人員之間的矛盾，也不利于改革措施的長期開展”。