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內科主治醫師輔導：腎綜合征出血熱
腎綜合征出血熱病毒(HFRS病毒)即流行性出血熱病毒，其引起的疾病即是腎綜合征出血熱(Hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)，以往此病在中國和日本被稱為流行性出血熱，在朝鮮和韓國被稱為朝鮮出血熱，在前蘇聯被稱為遠東出血熱和出血性腎炎，在斯堪的納維亞國家被稱為流行性腎病。1980年世界衛生組織將其統一命名為腎綜合征出血熱。
腎綜合征出血熱，是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病，流行廣，病情危急，病死率高，危害極大。世界上人類病毒性出血熱共有13種，根據該病腎臟有無損害，分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合征出血熱(HFRS)。在病原體未解決前，在我國稱流行性出血熱(EHF);在朝鮮稱朝鮮出血熱(KHF);在俄羅斯稱出血性腎病腎炎(HNN);由于特異性血清學診斷的確立及病原學的解決，1982年世界衛生組織統一定名為腎綜合征出血熱�，F我國仍沿用流行性出血熱的病名。
病因
1.宿主動物和傳染源。
2.主要傳染源
是小型嚙齒動物、包括姬鼠屬(主要為黑線姬鼠)、大鼠屬(主要為褐家鼠、大白鼠)、鼠(棕背、紅背)、田鼠屬(主要為東方田鼠)、倉鼠屬(主要為黑線倉鼠)和小鼠屬(小家鼠，小白鼠)。我國已查出30種以上動物可自然攜帶本病毒，除嚙齒動物外，一些家畜也攜帶EHFV，包括家貓、家兔、狗、豬等，證明有多宿主性。這些動物多屬偶然性攜帶，只有少數幾個鼠種從流行病學證明為本病的傳染源，其中在我國黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源，褐家鼠為城市型(日本、朝鮮)和我國家鼠型出血熱的主要傳染源，大林姬鼠是我國林區出血熱的主要傳染源。至于其他攜帶本病毒的鼠類在流行病學上的作用，有待進一步觀察研究。
3.傳播途徑
主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。
目前認為有以下途徑可引起出血熱傳播：
(1)呼吸道 含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒經呼吸道感染。
(2)消化道 進食含出血熱病毒的鼠排泄物污染的食物、水，經口腔黏膜及胃腸黏膜感染。
(3)接觸傳播 被鼠咬傷、鼠類排泄物、分泌物直接與破損的皮膚、黏膜接觸。
(4)母嬰傳播 孕婦患病后可經胎盤感染胎兒。
(5)蟲媒傳播 老鼠體表寄生的螨類叮咬人可引起本病的傳播。
4.人群易感性
一般認為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下;但家鼠型疫區隱性感染率較高，有報告為15%以上，一般青壯年發病率高，二次感染發病罕見。病后在發熱期即可檢出血清特異性抗體，1～～2周可達很高水平，抗體持續時間長。
腎綜合征出血熱檢查
1.血常規
(1)白細胞計數 第1～2病日多屬正常，第3病日后逐漸升高，可達(15～30)×109/L。少數重癥患者可達(50～100)×109/L。
(2)白細胞分類 發病早期中性粒細胞增多，核左移，有中毒顆粒。重癥患者可見幼稚細胞呈類白血病反應。第4～5病日后，淋巴細胞增多，并出現較多的異型淋巴細胞。由于異型淋巴細胞在其他病毒性疾病時亦可出現，因此不能作為疾病診斷的主要依據。
(3)血紅蛋白和紅細胞 由于血漿外滲，導致血液濃縮，所以從發熱后期開始至低血壓休克期，血紅蛋白和紅細胞數升高，可達150g/L和5.0×1012/L以上。
(4)血小板 從第2病日起開始減少，一般在(50～80)×109/L左右，并可見異型血小板。
2.尿常規
(1)尿蛋白 第2病日即可出現，第4～6病日尿蛋白常達或。突然出現大量尿蛋白，對診斷很有幫助。部分病例尿中出現膜狀物，這是大量尿蛋白與紅細胞和脫落上皮細胞相混合的凝聚物。
(2)顯微鏡檢 可見紅細胞、白細胞和管型。此外尿沉渣中可發現巨大的融合細胞，這是EHF病毒的包膜糖蛋白在酸性條件下引起泌尿系脫落細胞的融合。這些融合細胞中能檢出EHF病毒抗原。
3.血液生化檢查
(1)血尿素氮及肌酸酐 多數患者在低血壓休克期，少數患者在發熱后期，尿素氮和肌酸酐開始升高，移行期末達高峰，多尿后期開始下降。
(2)血酸堿度 發熱期血氣分析以呼吸性堿中毒多見，這與發熱及換氣過度有關。休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。
(3)電解質 血鈉、氯、鈣在本病各期中多數降低，而磷、鎂等則增高，血鉀在發熱期、休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。但亦有少數患者少尿期仍出現低血鉀。
(4)凝血功能 發熱期開始血小板減少，其黏附、凝聚和釋放功能降低。若出現DIC血小板常減少至50×109/L以下。DIC的高凝期出現凝血時間縮短。消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低，凝血酶原時延長和凝血酶時間延長。進入纖溶亢進期則出現纖維蛋白降解物(FDP)升高。
4.特殊檢查
(1)病毒分離 發熱期患者的血清、血細胞和尿液等標本接種Vero～E6細胞或A549細胞中，可分離出漢坦病毒。
(2)抗原檢查 早期患者的血清、外周血的中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞，以及尿和尿沉渣細胞，應用漢坦病毒的多克隆或單克隆抗體，可檢出漢坦病毒抗原。常用免疫熒光或ELISA法，膠體金法則更為敏感。
(3)特異性抗體檢測 包括血清中檢測特異性IgM或IgG抗體。IgM抗體1∶20為陽性，發病第2天即能檢出。IgG1∶40為陽性，1周后滴度上升4倍有診斷價值。目前認為核蛋白抗體的檢測，有利于早期診斷，而G2抗體的檢測，則有利于預后判斷。新近國外研究免疫色譜快速試驗以重組核蛋白(NP)為抗原來檢測患者的IgM抗體5min能出結果，敏感性和特異性均為100%。
(4)PCR技術 應用RT～PCR方法檢測漢坦病毒RNA，敏感性高，可作早期診斷。
腎綜合征出血熱治療
1.一般治療
早期應嚴格臥床休息，避免搬運，以防休克，給予高營養、高維生素及易消化的飲食。
2.液體療法
發熱期由于特有的血管系統損傷，血漿大量滲出及出血;高熱，進食量減少，或伴有嘔吐或腹瀉，使大量體液喪失，血容量急劇減少及內環境嚴重紊亂，是發生低血壓休克及腎損的主要原因。
3.皮質激素療法
中毒癥狀重可選用氫化考地松每日100～200mg加入液體稀釋后緩慢分次靜滴。
4.止血抗凝療法
根據出血情況，酌情選用止血敏、安絡血及白藥，但早期應避免用抗纖溶藥物。
5.抗病毒療法
(1)病毒唑。
(2)特異性免疫球蛋白。
(3)免疫血清治療。
6.免疫療法。
7.低血壓休克期治療
應針對休克發生的病理生理變化，補充血容量，糾正膠體滲透壓和酸堿平衡，調整血管舒縮功能，消除紅細胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循環淤滯，維護重要臟器功能等。
8.少尿期治療
包括移行階段及多尿早期，治療原則應是保持內環境平衡，促進利尿，防治尿毒癥、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等并發癥以繼發感染。
9.多尿期治療
治療原則是及時補足液體及電解質，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發感染。補充原則為量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補充。
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