股骨遠端嚴重骨折的中西醫結合治療
【摘要】 目的 探討用中醫中藥＋腓骨移植和鋼板內固定治療股骨遠端嚴重骨折的療效。方法 取自體長段腓骨作髓內移植，利用解剖鎖定鋼板、骨栓、螺釘鎖定固定，中醫中藥熏洗治療股骨遠端嚴重骨折患者１4例，個性化康復方案康復，早期行膝關節功能鍛煉。結果１4例均獲隨訪11～42個月，骨折均愈合。參照Shelbourne療效評定標準，優8例，良4例，可1例，差1例。結論 該方法解決了此類骨折治療中骨折復位、肢體力線、骨缺損修復、鋼板牢固固定、膝關節早期功能鍛煉和骨折愈合等難以兼顧的問題，是治療該類骨折的有效方法。?【關鍵詞】腓骨游離移植鋼板股骨骨折中藥熏洗?
２００２～２００9年，我們采用自體長段腓骨髓內移植同時以鋼板內固定＋中醫中藥熏洗的方法治療股骨遠端嚴重骨折患者１4例，效果較好。 ?
1 材料與方法 ?
1.1病例資料： 本組１4例，男8例，女6例，年齡31～56歲。閉合損傷4例，開放性損傷10例。骨折多為股骨遠端嚴重骨折。傷后至手術時間：ld～4 d，平均2.5 d。均用解剖鋼板鎖定腓骨固定。?
1.2治療方法： 據骨折情況切取同側腓骨的中上段,濕紗布包裹備用。取膝前正中切口或據傷口情況適當延長，顯露膝關節和股骨遠端，常規清理股四頭肌，探查膝前后交叉韌帶、半月板，清出關節腔內的積血和游離碎骨塊，行關節面的解剖復位并用直徑２.５ｍｍ的克氏針暫時固定，離關節面0.5～1 cm處與股骨髁部中央用粗鉆頭擴大一可容納一端腓骨的骨孔，將事先準備好的腓骨插入骨折近端，繼續將腓骨續入遠端余留的腓骨孔，將解剖鋼板預彎成股骨髁部內或外側的形狀套上骨栓，術中隨時測量力線，遠端用骨栓并結合相應的松質骨螺釘將骨折固定并將腓骨鎖定，骨折近段可用骨栓、螺釘固定，中間骨塊用螺釘固定，骨缺損取髂骨植骨。術后一般不用外固定，合并髕骨骨折的同時做內固定、交叉韌帶損傷則行相應處理。?
1，3 康復訓練 ：術后第1天患者行股四頭肌舒縮功能練習，如果是股四頭肌斷裂傷的，只能做被動股四頭肌功能練習。2～3 d拔引流管。術后3～5d即用活血化淤的中草藥熏洗股四頭肌，并對股四頭肌進行按摩。膝關節消腫后每日推動髕骨數十次，制定個性化康復方案，不合并多發傷的股骨髁部骨折，拔除引流管后或5～7 d后即置患肢于CPM機上功能鍛煉；合并多發傷的髁部骨折患者(如臏骨骨折、小腿骨折等)3周后行膝關節屈伸功能練習。6周后可扶拐下床，3個月或骨折愈合后方可負重。?
2 結果?
本組患者全部得到隨訪，時間11～42個月。
骨折均獲愈合，無感染發生。按Shelbourne療效評定標準，優：膝可伸直，屈曲>120°，無畸形，無痛，無肢體短縮。良：膝可伸直，屈曲91°～120°，膝內外翻<5°，微痛，無需藥物緩解，肢體短縮<1 cm�？桑合ド熘眴适А�10°，屈曲60～90°，膝內、外翻5～10°。微痛，偶需藥物緩解，肢體短縮l～2cm。差：運動距<60°膝內、外翻>10°，需常規服用藥物鎮痛。本組優8例，良4例，可1例l例。? 3討論?
3．1 該方法特點： 股骨遠端復雜骨折常為高能量創傷,治療極為困難,保守治療常發生膝內外翻、旋轉、縮短畸形及關節僵硬、疼痛。保守治療因需長時間臥床,所以并發癥多。此類骨折治療的關鍵在于準確復位和最大限度地恢復膝關節功能,近20多年來,內固定治療此類骨折已達成共識??［１］?。 股骨遠端嚴重粉碎骨折常合并有伸膝裝置損傷和骨缺損，往往是冠狀面、矢狀面和橫切面均有骨折，治療原則是關節面的解剖復位、牢固的內固定和早期的膝關節功能鍛煉。股骨遠端髓腔擴展成喇叭狀，其髁部系海棉質骨，膝關節附近血運豐富，血供重建后，只要復位良好骨折較易愈合??［２］?。對于該處復雜骨折，無論是單純的偏心的鋼板類固定，還是軸心的髓內釘固定都無法達到牢固固定和早期功能鍛煉。原因就在于該類骨折粉碎嚴重，股骨遠端把持力不足，不能使股骨遠端牢固固定，伸膝裝置損傷導致膝關節不能早期活動，因此我們采用髓內、外固定相結合的方式共同形成穩定的幾何形框架結構，加強整體的固定效果，既很好地修復了骨缺損，同時又是髓內穩定，用解剖鋼板上下骨栓或螺釘鎖定腓骨，使股骨下端成為一個穩定的整體結構，允許早期活動及負重，腓骨同時作為髓內植骨，有利于骨折愈合和關節功能恢復。?
3．2 腓骨切取對小腿的影響 ： 在腓骨移植方面有一種公認的觀點??［３］?，即只要保留腓骨遠端外踝上5cm，就不會影響踝關節的功能。有人對50例腓骨中上段部分切除患者作了1～8年的隨訪，結論是切取腓骨中上段一部分對踝關節功能無明顯影響，認為腓骨作為供體是可取的。我們所取腓骨為其中上段，保留腓骨遠端10ｃm以上的長度，完全骨膜下剝離，因此應該對踝關節影響不大。我們對腓骨切取患者的小腿情況作了隨訪，除部分患者感覺拇趾背伸力弱外，踝關節未發現不良情況。同時也發現，只要保留腓骨的骨膜，腓骨就可以再生，從而解除了腓骨切取術的后顧之憂。?
3.3 中草藥熏洗的應用 ： 中草藥能活血化瘀，消腫止痛，尤其對有股四頭肌等軟組織損傷者療效更好。我們都采購生的草藥為病人熏洗治療。多以杜仲、見風消、松筋藤、千斤拔、骨碎補等為方劑。每日熏洗按摩膝關節周圍軟組織3-5次，以最大限度降低伸膝裝置的粘連，促進關節功能的恢復。?
參考文獻?
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［2］ 曉牛，龐清江，楊長春，等．股骨髁鋼板治療股骨髁上及髁間骨折，［Ｊ］．中華創傷雜志,2002，18(2)：119—120．?
［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學［Ｍ］．2版．北京：人民軍醫出版社．1999：732—736
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