論治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折的圍手術(shù)期護理
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論文摘要：目的探討關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折患者的圍手術(shù)期護理和康復要點。方法對2005年1月至2009年12月本科收治的52例脛骨髁間嵴撕脫性骨折患者，針對關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間嵴撕脫性骨折的治療特點和要求，制訂并實施針對性的護理和康復鍛煉，以預防術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)療效。結(jié)果 52例患者均獲隨訪，時間6～6O個月，平均32.5個月。所有患者無主觀膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，屈伸活動正常，Lysholm評分由術(shù)前的(68.4±1.5)分增至(92.5土2.5)分，所有患者術(shù)后的康復護理問題得到了解決。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折創(chuàng)傷小、出血少、療效好。正確的圍手術(shù)期護理對于提高手術(shù)效果及減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。
論文關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡;脛骨髁間嵴;撕脫性骨折;圍手術(shù)期
脛骨髁間嵴撕脫性骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折處為前交叉韌帶的脛骨止點，往往引起前交叉韌帶功能喪失，繼而引發(fā)一系列并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折是一種微創(chuàng)有效的治療方法。正確的圍手術(shù)期護理和術(shù)后康復指導對于恢復關(guān)節(jié)功能和預防術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。本科從2005年1月至2009年12月在關(guān)節(jié)鏡下對52例患者行空心螺釘內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折，治療效果好，現(xiàn)將護理體會報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組52例，男28例，女24例;年齡15～68歲，平均32.5歲;術(shù)中證實合并外側(cè)半月板損傷42例，內(nèi)側(cè)半月板損傷45例;合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例，外側(cè)副韌帶損傷8例;按Meyers—Mckeever分型，Ⅱ型8例，Ⅲ型25例，Ⅳ 型19例。術(shù)前均有不同程度的脫膝感，Lysholm 評分為(68.4±1.5)分 。
1.2 術(shù)前護理
1.2.1 術(shù)前準備
(1)觀察生命體征：注意是否合并其他癥狀;
(2)觀察患肢腫脹情況;
(3)完善常規(guī)的術(shù)前準備，行胸片、心電圖、膝關(guān)節(jié)的正側(cè)位片及MRI，檢查其他系統(tǒng)有無重大疾病;
(4)術(shù)后患肢制動須在床上排便，術(shù)前有效指導患者練習床上大小便，可預防術(shù)后因排便方式的改變引起的排便困難;
(5)心理護理：根據(jù)患者的年齡、性別、文化程度、接受能力等方面的不同差異，制訂系統(tǒng)的個體化康復計劃，用和藹的態(tài)度、通俗易懂的語言與患者交談，向患者講解進行該手術(shù)的必要性及其與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比的優(yōu)越性，盡可能地使患者了解前交叉韌帶重建手術(shù)的目的、步驟，并請病房內(nèi)術(shù)后效果好的患者與術(shù)前患者交談，消除他們的猜疑和顧慮，保證患者處于治療的最佳狀態(tài)。
(6)術(shù)前宣教，囑患者術(shù)前晚22：00禁食，24：OO禁水，以免術(shù)中引起惡心、嘔吐情況，避免誤吸及窒息。
1.2.2 術(shù)前康復訓練
為了提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復，術(shù)前指導患者行正確的股四頭肌和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是必要的。指導患者學習并掌握踝關(guān)節(jié)的主動被動活動，股四頭肌肌肉靜力收縮，患肢直腿抬高等訓練。
1.3 手術(shù)方法
取仰臥位，采用坐骨神經(jīng)阻滯麻醉48例，腰麻或硬膜外麻醉4例，患側(cè)大腿根部扎氣性止血帶，患肢懸空于床尾，腿部固定架固定，膝關(guān)節(jié)屈曲9O。。通過標準的前內(nèi)外側(cè)人路進關(guān)節(jié)鏡鏡頭，操作器械首先按次序進行關(guān)節(jié)探查并治療相應(yīng)的關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷。然后進一步清除髕下滑膜系帶、部分膝橫韌帶及髕下脂肪墊，對陳舊性骨折髕上囊區(qū)及關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間溝纖維粘連束帶清理干凈，如骨塊已完全脫離脛骨平臺，需對骨折基底面進行清理，再用探鉤或持物鉗將骨塊連同韌帶拉向脛骨床進行初步復位，檢查前交叉韌帶是否松弛。若發(fā)現(xiàn)韌帶松弛，將骨床挖深3～5 mm 以恢復韌帶張力，再將骨塊復位于原解剖位置。用探鉤或克氏針臨時固定，取高位前內(nèi)側(cè)人路，通過上內(nèi)切口進入導針固定骨塊，導針應(yīng)固定在骨塊的中央偏前，以防前緣牽拉后上翹，進針角度與關(guān)節(jié)面平面呈45。左右，打人的深度以螺釘?shù)拈L度為準，過深有損傷后方膳血管的危險。
初步固定后，活動導針尾部，確認骨塊無異常松動、旋轉(zhuǎn)。C型臂X線機，觀察骨塊復位情況，確認導針固定的方向、角度、深度。根據(jù)骨塊大小，取直徑3.5 mm空心鉆頭套入導針進行鉆孔，用絲錐攻絲擴大骨孔開口端，順導針擰入不同規(guī)格長度的空心拉力螺釘，螺釘尾端稍低于骨面，擰人過程中應(yīng)避免晃動，以免松動導致固定不穩(wěn)。固定完畢后，關(guān)節(jié)鏡下觀察固定骨塊的穩(wěn)定性，以及膝過伸螺釘尾部是否撞擊髁問窩，并再次確認復位固定良好。術(shù)畢關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置封閉式負壓引流 。
1.4 術(shù)后護理
1.4.1 一般護理
(1)監(jiān)測患者生命體征。
(2)術(shù)后患膝彈力繃帶包扎2 d，長腿夾板固定，根據(jù)引流液情況1～2 d拔除引流管。觀察傷肢血循環(huán)，趾端動度及感覺，足背動脈搏動情況，彈力繃帶包扎松緊是否妥當，包扎過緊會導致靜脈回流不暢，包扎過松會導致關(guān)節(jié)腔積血、積液。
(3)觀察傷口敷料情況，如有滲血、滲液及時報告醫(yī)生給予換藥。
(4)術(shù)后立即予冰袋持續(xù)冰敷患處。冰袋下墊一張治療巾，以免浸濕敷料。常規(guī)冰敷72 h。72 h后改為每次鍛煉后適當冰敷。
(5)術(shù)后常規(guī)使用抗生素，防止感染。
1.4.2 功能鍛煉
術(shù)后第1周，鼓勵患者自主伸屈關(guān)節(jié)，股四頭肌、胭繩肌等長收縮訓練以及髕骨推移訓練，休息時用夾板固定在伸膝位;第2～4周漸進的膝關(guān)節(jié)活動度訓練，活動范圍要求達到O。～9O。，可以伸直位部分負重下地行走，第3周開始本體感覺訓練;第5～6周去除保護支具，逐漸開始負重下地行走并繼續(xù)活動度及肌肉力量訓練。粉碎性骨折或術(shù)中固定不很可靠的，各種活動度訓練及下地負重時間適當推遲。
1.4.3 出院指導
患者出院時，做好患者的出院宣教。囑患者出院后繼續(xù)按功能鍛煉計劃進行康復訓練，定期門診隨訪。
2 結(jié) 果
52例均獲隨訪，隨訪時間6～6O個月，平均32.5個月。本組未發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折移位病例，術(shù)后2個月后復查x線光片均見骨性愈合，患者無主觀膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，與健側(cè)對比Lachman試驗陰性，前抽屜試驗陰性，軸移試驗陰性，關(guān)節(jié)屈伸活動恢復正常，術(shù)后Lysholm 評分為(92.5±2.5)分。
3 討 論
脛骨髁問嵴是前交叉韌帶附著點，骨折后可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，若不及時治療將導致關(guān)節(jié)軟骨、半月板繼發(fā)損傷退變，而致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。MeyersI型以保守治療為主，效果好，對于Ⅱ型～ Ⅳ 型損傷，如不及時給予復位固定，會導致股骨髁間窩前交叉韌帶撞擊現(xiàn)象。晚期只能通過前交叉韌帶重建或髁間窩成形、骨塊取除等手術(shù)方法予以補救，故應(yīng)早期手術(shù)復位內(nèi)固定。髁問嵴撕脫性骨折的治療，不但要求骨折復位滿意及固定牢固，能早期功能鍛煉，而且要求并發(fā)癥少，以利于恢復膝關(guān)節(jié)的良好功能。
關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨髁間嵴撕脫骨折屬于微創(chuàng)手術(shù)，優(yōu)勢明顯：
(1)可同時治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)的其他并發(fā)癥，如半月板損傷、軟骨損傷等;
(2)關(guān)節(jié)內(nèi)灌注沖洗可清除炎性物質(zhì)，恢復關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境 ;
(3)固定可靠，對骨折塊干擾小，利于術(shù)后骨質(zhì)愈合;
(4)手術(shù)創(chuàng)傷小，不易導致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連;
(5)術(shù)后可早期進行功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復好;
(6)對新鮮與陳舊ACL脛骨止點撕脫骨折均可進行治療 。
同時，正確的圍手術(shù)期康復護理對于治療效果非常重要。本組患者術(shù)前、術(shù)后均接受了康復訓練，改善關(guān)節(jié)活動度、增強股四頭肌肌力。本組患者的膝關(guān)節(jié)活動度，穩(wěn)定性和整體功能的十灰復也證明了積極康復護理的有效性和安全性。
總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折的護理要點：
(1)適當?shù)男g(shù)前康復鍛煉能明顯提高術(shù)后康復訓練效果;
(2)良好的溝通往往能使康復訓練事半功倍;
(3)早期屈曲功能鍛煉，促進關(guān)節(jié)腔積血的有效排出，能夠減輕關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛，減少感染的機會，減輕對軟骨的破壞，防止關(guān)節(jié)粘連。
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