論治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折的圍手術期護理

論治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折的圍手術期護理

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　　論文摘要：目的探討關節鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折患者的圍手術期護理和康復要點。方法對2005年1月至2009年12月本科收治的52例脛骨髁間嵴撕脫性骨折患者，針對關節鏡下脛骨髁間嵴撕脫性骨折的治療特點和要求，制訂并實施針對性的護理和康復鍛煉，以預防術后并發癥、提高手術療效。結果 52例患者均獲隨訪，時間6～6O個月，平均32.5個月。所有患者無主觀膝關節不穩感，屈伸活動正常，Lysholm評分由術前的(68.4±1.5)分增至(92.5土2.5)分，所有患者術后的康復護理問題得到了解決。結論 關節鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折創傷小、出血少、療效好。正確的圍手術期護理對于提高手術效果及減少術后并發癥至關重要。

　　論文關鍵詞：關節鏡;脛骨髁間嵴;撕脫性骨折;圍手術期

　　脛骨髁間嵴撕脫性骨折是一種特殊的關節內骨折，由于骨折處為前交叉韌帶的脛骨止點，往往引起前交叉韌帶功能喪失，繼而引發一系列并發癥。關節鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折是一種微創有效的治療方法。正確的圍手術期護理和術后康復指導對于恢復關節功能和預防術后并發癥至關重要。本科從2005年1月至2009年12月在關節鏡下對52例患者行空心螺釘內固定治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折，治療效果好，現將護理體會報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組52例，男28例，女24例;年齡15～68歲，平均32.5歲;術中證實合并外側半月板損傷42例，內側半月板損傷45例;合并內側副韌帶損傷8例，外側副韌帶損傷8例;按Meyers—Mckeever分型，Ⅱ型8例，Ⅲ型25例，Ⅳ 型19例。術前均有不同程度的脫膝感，Lysholm 評分為(68.4±1.5)分 。

　　1.2 術前護理

　　1.2.1 術前準備

　　(1)觀察生命體征：注意是否合并其他癥狀;

　　(2)觀察患肢腫脹情況;

　　(3)完善常規的術前準備，行胸片、心電圖、膝關節的正側位片及MRI，檢查其他系統有無重大疾病;

　　(4)術后患肢制動須在床上排便，術前有效指導患者練習床上大小便，可預防術后因排便方式的改變引起的排便困難;

　　(5)心理護理：根據患者的年齡、性別、文化程度、接受能力等方面的不同差異，制訂系統的個體化康復計劃，用和藹的態度、通俗易懂的語言與患者交談，向患者講解進行該手術的必要性及其與傳統開放手術相比的優越性，盡可能地使患者了解前交叉韌帶重建手術的目的、步驟，并請病房內術后效果好的患者與術前患者交談，消除他們的猜疑和顧慮，保證患者處于治療的最佳狀態。

　　(6)術前宣教，囑患者術前晚22：00禁食，24：OO禁水，以免術中引起惡心、嘔吐情況，避免誤吸及窒息。

　　1.2.2 術前康復訓練

　　為了提高術后膝關節功能康復，術前指導患者行正確的股四頭肌和膝關節功能鍛煉是必要的。指導患者學習并掌握踝關節的主動被動活動，股四頭肌肌肉靜力收縮，患肢直腿抬高等訓練。

　　1.3 手術方法

　　取仰臥位，采用坐骨神經阻滯麻醉48例，腰麻或硬膜外麻醉4例，患側大腿根部扎氣性止血帶，患肢懸空于床尾，腿部固定架固定，膝關節屈曲9O。。通過標準的前內外側人路進關節鏡鏡頭，操作器械首先按次序進行關節探查并治療相應的關節內合并傷。然后進一步清除髕下滑膜系帶、部分膝橫韌帶及髕下脂肪墊，對陳舊性骨折髕上囊區及關節內外側間溝纖維粘連束帶清理干凈，如骨塊已完全脫離脛骨平臺，需對骨折基底面進行清理，再用探鉤或持物鉗將骨塊連同韌帶拉向脛骨床進行初步復位，檢查前交叉韌帶是否松弛。若發現韌帶松弛，將骨床挖深3～5 mm 以恢復韌帶張力，再將骨塊復位于原解剖位置。用探鉤或克氏針臨時固定，取高位前內側人路，通過上內切口進入導針固定骨塊，導針應固定在骨塊的中央偏前，以防前緣牽拉后上翹，進針角度與關節面平面呈45。左右，打人的深度以螺釘的長度為準，過深有損傷后方膳血管的危險。

　　初步固定后，活動導針尾部，確認骨塊無異常松動、旋轉。C型臂X線機，觀察骨塊復位情況，確認導針固定的方向、角度、深度。根據骨塊大小，取直徑3.5 mm空心鉆頭套入導針進行鉆孔，用絲錐攻絲擴大骨孔開口端，順導針擰入不同規格長度的空心拉力螺釘，螺釘尾端稍低于骨面，擰人過程中應避免晃動，以免松動導致固定不穩。固定完畢后，關節鏡下觀察固定骨塊的穩定性，以及膝過伸螺釘尾部是否撞擊髁問窩，并再次確認復位固定良好。術畢關節腔內放置封閉式負壓引流 。

　　1.4 術后護理

　　1.4.1 一般護理

　　(1)監測患者生命體征。

　　(2)術后患膝彈力繃帶包扎2 d，長腿夾板固定，根據引流液情況1～2 d拔除引流管。觀察傷肢血循環，趾端動度及感覺，足背動脈搏動情況，彈力繃帶包扎松緊是否妥當，包扎過緊會導致靜脈回流不暢，包扎過松會導致關節腔積血、積液。

　　(3)觀察傷口敷料情況，如有滲血、滲液及時報告醫生給予換藥。

　　(4)術后立即予冰袋持續冰敷患處。冰袋下墊一張治療巾，以免浸濕敷料。常規冰敷72 h。72 h后改為每次鍛煉后適當冰敷。

　　(5)術后常規使用抗生素，防止感染。

　　1.4.2 功能鍛煉

　　術后第1周，鼓勵患者自主伸屈關節，股四頭肌、胭繩肌等長收縮訓練以及髕骨推移訓練，休息時用夾板固定在伸膝位;第2～4周漸進的膝關節活動度訓練，活動范圍要求達到O。～9O。，可以伸直位部分負重下地行走，第3周開始本體感覺訓練;第5～6周去除保護支具，逐漸開始負重下地行走并繼續活動度及肌肉力量訓練。粉碎性骨折或術中固定不很可靠的，各種活動度訓練及下地負重時間適當推遲。

　　1.4.3 出院指導

　　患者出院時，做好患者的出院宣教。囑患者出院后繼續按功能鍛煉計劃進行康復訓練，定期門診隨訪。

　　2 結 果

　　52例均獲隨訪，隨訪時間6～6O個月，平均32.5個月。本組未發生關節內化膿性感染，創傷性關節炎及骨折移位病例，術后2個月后復查x線光片均見骨性愈合，患者無主觀膝關節不穩感，與健側對比Lachman試驗陰性，前抽屜試驗陰性，軸移試驗陰性，關節屈伸活動恢復正常，術后Lysholm 評分為(92.5±2.5)分。

　　3 討 論

　　脛骨髁問嵴是前交叉韌帶附著點，骨折后可造成膝關節不穩，若不及時治療將導致關節軟骨、半月板繼發損傷退變，而致創傷性骨關節炎。MeyersI型以保守治療為主，效果好，對于Ⅱ型～ Ⅳ 型損傷，如不及時給予復位固定，會導致股骨髁間窩前交叉韌帶撞擊現象。晚期只能通過前交叉韌帶重建或髁間窩成形、骨塊取除等手術方法予以補救，故應早期手術復位內固定。髁問嵴撕脫性骨折的治療，不但要求骨折復位滿意及固定牢固，能早期功能鍛煉，而且要求并發癥少，以利于恢復膝關節的良好功能。

　　關節鏡技術治療脛骨髁間嵴撕脫骨折屬于微創手術，優勢明顯：

　　(1)可同時治療膝關節內的其他并發癥，如半月板損傷、軟骨損傷等;

　　(2)關節內灌注沖洗可清除炎性物質，恢復關節內環境 ;

　　(3)固定可靠，對骨折塊干擾小，利于術后骨質愈合;

　　(4)手術創傷小，不易導致關節內粘連;

　　(5)術后可早期進行功能鍛煉，膝關節功能恢復好;

　　(6)對新鮮與陳舊ACL脛骨止點撕脫骨折均可進行治療 。

　　同時，正確的圍手術期康復護理對于治療效果非常重要。本組患者術前、術后均接受了康復訓練，改善關節活動度、增強股四頭肌肌力。本組患者的膝關節活動度，穩定性和整體功能的十灰復也證明了積極康復護理的有效性和安全性。

　　總結關節鏡下空心螺釘治療脛骨髁間嵴撕脫性骨折的護理要點：

　　(1)適當的術前康復鍛煉能明顯提高術后康復訓練效果;

　　(2)良好的溝通往往能使康復訓練事半功倍;

　　(3)早期屈曲功能鍛煉，促進關節腔積血的有效排出，能夠減輕關節的腫脹和疼痛，減少感染的機會，減輕對軟骨的破壞，防止關節粘連。

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