老年患者股骨粗隆間骨折保守治療的護理
作者：馮燕 李素英 杜娟 羅春梅 胡春蓮 代陽 梁敏
【摘要】 本文通過從對老年股骨粗隆間骨折的心理護理、病情觀察、中藥護理、牽引護理以及并發癥的觀察與護理，25例患者無一發生并發癥，均順利康復出院。
【關鍵詞】老年 股骨粗隆間骨折 保守治療 護理
股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折。是骨科常見的一種骨折，約占全身骨折的3%-4%[1]，隨著人口的老齡化，近年來老年人股骨粗隆間骨折的發病率逐年上升。由于股骨粗隆間局部血液供給較豐富,較股骨頸骨折易愈合故多采用保守治療,但臥床時間較長且并發癥較多。因此有效的護理對于患者的治療和康復十分重要，我科自2008年～2010年已成功治療225例老年股骨粗隆間骨折患者，無一例患者發生并發癥，收到良好的效果，現將護理體會報告如下。
1 臨床資料
我科自2008年1月～2010年6月共收治老年股骨粗隆間骨折患者225例，60～69歲90例，70～79歲115例，80～89歲20例，年齡最小60歲，最大89歲，平均74歲。大多數患者均有內科病史，如高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂等。103例行股骨髁上骨牽引術，112例行皮套牽引，術后6-8周撤出牽引，通過加強功能鍛煉和精心的護理，均達到滿意的效果，順利出院。
2 護理問題
焦慮、疼痛、有牽引效能降低或失效的可能、軀體移動障礙、生活自理能力下降、知識缺乏、潛在并發癥（墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡、便秘、血栓的形成）。
3 臨癥護理
3.1心理護理
患者大多因意外受傷，往往沒有思想準備，容易產生焦慮、恐懼、絕望的緊張情緒，覺得受傷后會給家人增加不少的負擔。因此患者入院后，我們應創造良好的住院環境，護士熱情接待，向患者做詳細的入院宣教，介紹主管醫生、主管護士的姓名，以及介紹病房的環境及鄰床的病友，這樣可以減輕患者對環境的不適和恐懼。同時護士應主動同患者談心，安慰幫助病人，協助解決生活及各方面的困難，并做好家屬的思想工作，多關心病人，另外還要向病人耐心宣教相關疾病的知識，介紹治愈的病例，使患者感受到家一樣的溫暖,消除了患者的不良情緒,使其樹立戰勝疾病的信心。
3.2病情的觀察
因老年人大多有內科疾病，如高血壓、冠心病、慢性氣管炎等，身體一旦受到外傷，不但機體防御功能收到破壞，引起病理性變化，而且容易引起其他組織器官連鎖性病變，如腦血管意外、心肌梗死等[8]，因此入院后，要加強巡視，密切監測患者的生命體征，穩定患者的情緒，防止血壓突然升高，如有異常隨時報告醫生以便及時處理，同時請內科會診，積極治療內科疾病 。還要觀察患肢的腫脹及遠端血循環情況，若患肢大腿小腿迅速腫脹，觸之較硬，趾端皮膚冰涼，足背動脈不能捫及，要警惕血栓的形成。
3.3疼痛的護理
由于老年人對疼痛的耐受力很差，稍一翻動就感覺骨折處疼痛劇烈，因此要教會患者如何翻身，翻身時，要妥善保護好患肢。做好患者的心理護理，多巡視病房，加強同患者的溝通，分散患者的注意力，鼓勵聽音樂、看電視、看報紙等，護士認真聽取患者的主訴。疼痛難忍時遵醫囑給予止痛藥。
3.4中藥的護理
對保守治療的患者來說，中藥的護理非常重要，可根據我院特制的中藥外敷患處。骨折初期，患處外敷乾坤散（生草烏、當歸、白芷、生南星、梔子、甲珠、生大黃、瓦楞子、生黃柏、三七、乳香、沒藥、桔絡、紅花）以活血通絡、散瘀軟堅。骨折中期，患處外敷通關散（蒼術、自然銅、赤芍、紅花、當歸、白芷、細辛、生川烏、生草烏、桔絡、土鱉、續斷）以活血化瘀、溫經通絡。骨折后期，患處外敷活血散（生川烏、生草烏、羌活、獨活、木瓜、然銅、血竭、甲珠、川貝母、木香、肉桂、當歸、白芷、乳香、沒藥、小茴香、川芎、續斷、香附、三七、桔絡）以活血散瘀、理氣止痛、止血舒筋。在外敷藥前，要對患者進行認真的評估，若患者有皮膚過敏史或者皮膚有破潰的禁止外敷藥：在外敷藥后，要給患者講解其注意事項，護士認真聽取患者的主訴，外敷藥每24小時更換，更換前用淡鹽水清洗患處皮膚。
3.5飲食的護理
按骨折的分期進行飲食護理，骨折初期（1-2周）：患肢血脈受損，氣滯血瘀，飲食需清淡、易吸收和消化，應多給他們食用蔬菜、水果、米粥、奶類等，頭3天忌吃牛奶豆漿，以免引起腹脹，少吃辛辣、油膩等刺激性的食物�？梢远喑苑涿酆拖憬兜�，因為臥床患者大都會出現大便秘結等癥狀，這些食物可以幫助排便。骨折中期（2-4周）：患肢腫脹消退，斷骨初步連接，血氣始將恢復，飲食應從清淡轉為高營養，應多吃些含蛋白質高、含鈣高的食物以強筋壯骨，如骨頭湯、魚類、蛋類及動物肝臟等食物，仍需多吃蔬菜和水果。骨折后期（超過5周）：患者筋骨還未堅強，病人可多吃高營養食物和含鈣、錳、鐵等微量元素的食物，如動物肝臟、雞蛋、綠色蔬菜、牛奶等。
3.6牽引的護理
向患者和家屬交待牽引的重要性及注意事項，告知不能隨意增減牽引托的重量，更不能隨意坼出牽引裝置，護士還要嚴格交接班，要嚴密觀察牽引裝置是否有效，滑輪和牽引架是否松脫，牽引線與大腿是否在同一軸線上，牽引錘是否懸空，告知家屬牽引線上不能放衣服、被子等重物。對骨牽引的病人應每天用75%酒精滴孔兩次，并隨時保持針孔處皮膚及敷料的清潔干燥。若敷料被血液侵濕應及時更換，牽引針孔處的血痂不能除掉，以防止感染。
皮牽引的患者要定期檢查被包裹的皮膚，還要密切觀察患肢血液循環、感覺、運動運情況，注意觀察有無腓總神經損失癥狀，如足背伸無力及下肢感覺障礙[5-6]。牽引期間，患肢抬高制動，并保持外展中立位，穿丁字鞋防止足下垂。護士還要指導并督促患者做患肢的功能鍛煉，如拉吊環抬臀運動、股四頭肌的舒縮運動、雙上肢的擴胸運動以及深呼吸等，還要預防并發癥的發生。
3.7并發癥的預防及護理
3.7.1墜積性肺炎的預防
因老年人呼吸機能低下，肺順應性降低，氣管分泌物不易排出，加上長期臥床，容易引起肺部感染[3]，所以有痰應輕輕咳出不要吞下-，要鼓勵患者在床上做擴胸運動,深呼吸運動，指導有效咳嗽，協助翻身拍背，同時注意天氣變化情況，隨時增減被褥，預防感冒，必要時給予霧化吸入，隨時保持房間清潔、空氣新鮮，晨起開窗通風。
保持會陰部清潔干燥,每晚及便后及時清洗會陰部。若留置尿管期間，要保持尿管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞造成引流不暢，每天應用新潔爾滅溶液清洗尿道口兩次，每天更換集尿袋，密切觀察尿液的顏色、性狀，必要時每周做尿常規檢查。飲食上應清淡易消化，多吃水果和新鮮蔬菜，多飲水，每天至少3000毫升。
3.7.3壓瘡的預防
老年人本身皮膚彈性差，感覺遲鈍，加上牽引不能側臥，只能平臥，所以很容易發生壓瘡，因此患者入院時，護士就應該給患者及家屬講解皮膚護理的重要性，同時評估患者的皮膚情況，建立翻身卡，護士做好晨晚間護理，保持床單位的清潔干燥、平整無渣屑，被服污染后即使更換。保持皮膚清潔干燥，每次大小便后清洗會陰及肛周皮膚，并在骶尾部涂以爽身粉，每天用溫熱水擦洗全身2次，注意保暖。每2小時為患者翻身拍背，用大紅花酒精按摩受壓部位皮膚，臀下墊軟枕或水枕[4.9]，有條件的可睡氣墊床。囑患者加強營養，鼓勵進食，多吃含鈣高、含蛋白質高的食物，多吃蔬菜和水果。
3.7.4便秘的預防
老年人消化功能本來就不好，加上長期臥床，所以容易發生便秘，因此要鼓勵患者在床上排便，向患者講解有關排便的知識，多吃含纖維的蔬菜和水果，如：菠菜、芹菜、香蕉、蘋果等，多飲水每天至少3000毫升以上，指導患者熱敷并按摩下腹部，必要時遵醫囑用開塞露或甘灌腸劑灌腸[7]。
3.7.5靜脈血栓的預防
由于老年患者血管內膜的病理性改變、血液粘稠度高，加上長期臥床極容易發生深靜脈血栓的形成，引起下肢靜脈回流受阻。因此鼓勵患者全身主動運動如：拉吊環抬臀運動，指導并督促患者做患肢股四頭肌舒縮運動及各柘趾關節的屈伸運動，每天3-5次，每次30-50組。每2小時按摩患肢，遵醫囑予以用空氣壓力波按摩患肢，每天2次，每次30分，口服溫經通絡湯以及靜脈輸入血塞通預防血栓的形成。
3.8功能鍛煉
給患者講解功能鍛煉是骨折治療原則中最重要的一部分，牽引期間：鼓勵患者做患肢主動運動，指導并督促做患肢股四頭肌舒縮運動、踝關節背伸運動、跖趾關節的屈伸運動，雙上肢的擴胸運動及深呼吸運動，每天3-4次，每次30-50組，活動時保持患肢外展30-40度，防止患肢內收，足趾朝上，防止外旋。根據X片示骨折愈合后拆出牽引，拆出牽引后，患者不能急于下床活動，要先在床上做髖關節及膝關節的屈伸運動，還可以借助CPM機幫助活動髖關節及膝關節，每天2-3次，每次30分鐘，等到適應后，患者可以扶雙拐下床活動，活動應循序漸進，患肢逐漸負重，待功能恢復后，才可以完全棄拐活動。
3.9出院指導
出院后繼續加強患肢的功能鍛煉，避免長時間站或坐，忌盤腿，坐矮板凳，如廁用坐式而不用蹲式。下地活動時注意安全，最好有專人陪護，防止再次跌傷；加強營養增加自身的抵抗力，多進食含鈣高的食物，防止骨質疏松，多曬太陽。定期到醫院復查。
4 小結
股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種骨折，對于有手術禁忌采取保守治療的患者來說，有效的護理是非常重要的，本文通過對25例這類患者經過系統的并發癥預防與觀察及有效的護理康復訓練，大大降低了并發癥的發生，使患者早日恢復了身體功能，提高了這類患者的生存質量。
參 考 文 獻
[1] Sadowski C, Lfibbeke A，Saudan M，et a1.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw plate: a prospective, randomized study [J]. Bone Joint Surg Am, 2002,84(3):372-381.
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