重型顱腦損傷患者院內肺部感染的預防及護理對策
【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷患者醫(yī)院內肺部感染的相關因素及護理干預對策。方法 對43例重型顱腦損傷患者并發(fā)醫(yī)院內肺部感染的臨床資料進行回顧性調查和分析，總結護理干預對策。結果 重型顱腦損傷患者并發(fā)醫(yī)院內肺部感染因素與疾病危重度、年齡、呼吸機的使用、氣管插管或切開、吸痰、臥床時間、留置胃管、藥物使用、衛(wèi)生環(huán)境等有關。結論 顱腦損傷合并肺部感染是多種因素造成的，除了正確的治療外，應通過各種針對性的護理干預對策以提高重型顱腦損傷患者生存率，降低感染率及死亡率。
【關鍵詞】 重型顱腦損傷 肺部感染 預防 護理對策 職稱論文
【Abstract】 Objective Traumatic brain injury patients with nosocomial pulmonary infection related factors and nursing intervention. Method On43cases of severe craniocerebral injury patients complicated with nosocomial pulmonary infection were retrospectively investigated and analyzed, summarized the nursing intervention measures.Results Severe craniocerebral injury patients complicated with nosocomial pulmonary infection factors and the disease severity, age, use of respirator, tracheal intubation or tracheotomy, suctioning, time of lying in bed, indwelling gastric tube, drug use, health, environment and so on.Conclusion In addition to the correct treatment, should be through a variety of specific nursing intervention measures to improve the survival rate of patients with severe craniocerebral injury, decrease the infection rate and mortality.
【Keywords】 Severe traumatic brainin jury Pulmonary infection Prevention Nursing countermeasure.
重度顱腦損傷是神經外科常見的危害患者生命的急危重癥之一�；颊哂捎陲B骨骨折、顱內出血以及腦神經損傷而造成昏迷，可伴有吞咽反射、咳嗽反射減弱、大小便失禁等。若治療和護理不當易導致機體感染擴散而危及生命。而肺部感染是最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在醫(yī)院內感染中居第二位，也是死亡的主要原因之一。本院2010年9月～2012年5月共收治重型顱腦損傷術后合并肺部感染的患者43例，調查分析其并發(fā)肺部感染病因。探討顱腦損傷術后肺部感染的危險因素及預防對策并提出針對性的護理措施。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇2010年9月～2012年5月我院神經外科收治重型顱腦損傷術后合并肺部感染的患者43例，其中男31例，女12例，年齡10～80歲，損傷類型：顱內血腫23例，腦挫裂傷14例，復合傷6例，43例感染中氣管切開38例。
1.2 診斷標準
以中華醫(yī)學會〈〈醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）〉〉為依據，診斷標準：X線胸片顯示肺部有感染性浸潤性病變，肺部可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者即確診：（1）發(fā)熱。（2）白細胞總數增高>10×109/L.(3)膿性支氣管分泌物。（4）肺部羅音。（5）痰液培養(yǎng)連續(xù)2次分離到相同病原體等。43例患者均符合醫(yī)院內肺部感染診斷標準［1］。
1.3 方法
采用回顧性調查方法，對43例重型顱腦損傷患者并發(fā)院內感染病例進行詳細分析和統(tǒng)計。
1.4 結果
重型顱腦損傷患者發(fā)生院內肺部感染是多種因素相互作用的結果。除了正確的治療外，通過各種護理干預對策可以有效的預防肺部感染的發(fā)生，降低住院患者的死亡率。
2 護理措施
2.1 保持呼吸道通暢
2.1.1 抬高床頭15 °～30 °，以利靜脈回流及肺部通氣，同時減少胃內容物、嘔吐物及口腔分泌物返流入氣管內。定時翻身叩背，每2小時 1次，促進痰液的排出，注意動作輕柔緩慢，使得頭略向后仰，以保持呼吸道的通暢。
2.1.2 徹底吸痰，成人吸痰負壓一般在0.04mPa～0.06mPa ,避免深部負壓吸引,對痰液稀薄可用低負壓吸引。吸痰前先確定痰液的位置和性質, 避免盲目操作,用聽診器置于胸骨上窩或站在病人床旁,聽到“呼�！甭�,表明大量糊狀痰液淤積在上呼吸道;將聽診器放置在第3 胸椎、第4 胸椎,聽到支氣管肺泡呼吸音“呋哈”并夾低調較遠的“咝咝”聲,表明分泌物黏稠,支氣管內形成薄膜,使管腔變窄,痰存于下呼吸道;應根據痰的位置進行吸痰。吸痰最好一次吸完,最多不要超過2 次, 每次吸引時間不能超過15 s。吸痰管插至遇阻力回抽0. 5 cm～1. 0cm 后再吸引,但深部吸引時間不可太長,以免引起組織損傷及炎癥、肉芽組織形成,導致支氣管狹窄、肺氣腫和肺不張。吸痰時邊吸引邊轉動吸痰管向內插達到一定深度后撤出。同時注意患者生命體征、面色及血氧飽和度的改變。
2.2 加強氣道濕化，保持氣道的濕潤狀態(tài)，采用濕化器加濕、多種方法加溫的方法將室內環(huán)境控制在室溫18-22℃，濕度50-60%，以更好的維持粘膜細胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。對于氣管切開患者給予氣道滴藥，超聲霧化，氣管套管口用雙層無菌鹽水紗布覆蓋。
2.2.1氣管內滴藥：0.45%生理鹽水20 ml+α-糜蛋白酶4000 u+慶大霉素8 萬u+地塞*松5 mg，采用輸液管用微量泵以0.2mL~0.4mL/min的速度持續(xù)滴注濕化，能將濕化液穩(wěn)定、緩慢而持續(xù)的注入氣道，達到有效的濕化功能�？筛鶕∪说奶狄盒再|調整微量泵的速度：痰少且稀者速度為4mL/h~8mL/h，痰多且粘稠者速度為8mL/h~20mL/h，以保證起到濕化作用,使痰液稀釋。
2.2.2超聲霧化吸入：采取沐舒坦霧化吸入，由于沐舒坦具有促進黏液排出，及減少黏液的滯留，使呼吸道黏膜上表面活性物質發(fā)揮正常的保護功能。［2］故早期采用小霧量、短時間、間斷霧化法，以0. 3mL/ min～0. 8 mL/ min 速度持續(xù)加溫霧化, 保證濕化劑的溫度控制在20 ℃～40℃。
2.3 加強口腔護理，改善口腔環(huán)境 認真做好危重患者的口腔護理，每日2～3次，舌苔厚口臭用雙氧水擦洗，再用生理鹽水洗凈，必要時可對口腔分泌物進行細菌培養(yǎng)，根據結果選擇口腔局部用藥。
2.4 營養(yǎng)支持 必須及時有效補充能量和蛋白質，以減輕患者機體消化。早期靜脈供應營養(yǎng)，少量多次輸血、血漿、血蛋白、脂肪乳等。腸蠕動恢復后，以腸內營養(yǎng)支持為主，上鼻飼給予高蛋白、高能量、高維生素飲食由少漸多，循序漸進。
2.5 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 設獨立重型顱腦損傷病房，限制人員流動，進入人員戴口罩、帽子。保持空氣清新，每日定時通風1～2次，每次30 min。氧氣管道、濕化瓶及濕化水，每日更換，霧化管道嚴格消毒。
2.6 積極治療原發(fā)病 只有當原發(fā)的顱內疾病的初步康復，全身情況得到改善，肺部感染才會得到有效的控制。嚴格執(zhí)行無病操作技術規(guī)程，盡量減少各種侵入性操作，縮短抗生素和皮質激素使用的時間。
3 討論
重型顱腦損傷患者由于病情危重、昏迷、氣管切開及繼發(fā)肺部損傷等，破壞了呼吸系統(tǒng)的防御機制，容易并發(fā)肺部感染。采取綜合性治療及護理，盡可能的避免環(huán)境微生物入侵以及內源性感染機制，預防肺部感染，是提高療效，減少死亡的重要手段。
重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的相關因素分析（1）意識障礙患者由于咳嗽反射和吞咽反射的消失或減弱，使得氣管內分泌物排除不暢易于細菌的滋生，同時因外傷后，機體免疫功能抑制，從而易引起肺部感染，而肺部感染反過來加重繼發(fā)性損害。因此能否有效地控制肺部感染是改善患者通氣，增加腦部供氧，從而減輕繼發(fā)性損害，最終改善預后降低死亡率的重要手段之一。［3］（2）重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染易發(fā)生于老年人，老年患者體質相對較差，免疫功能低下，且呼吸系統(tǒng)出現退行性變化，并多伴有慢性肺部疾患及長期吸煙史，更易感染。［4］（3）重型顱腦損傷行氣管切開后，由于支氣管與外環(huán)境直接聯(lián)系，作為免疫第一道防線口鼻道和口咽便失去了防御感染的作用，也不能濕潤氣管，使氣道過分干燥，易導致細菌侵入，在置管時無菌操作不嚴，氣管護理不當時，易發(fā)生肺部感染。（4）誤吸：重型顱腦損傷患者可致生理反射消失，顱內壓增高的情況下，胃腸功能減弱，胃賁門括約肌松弛，胃內容物可向氣管內反流，鼻飼進食時，因患者吞咽反射差，若體位不當時，食物易誤吸入氣管內。（5）其他原因：包括侵襲性操作和不合理用藥。如手術中氣管插管、吸痰等易損傷氣管黏膜導致屏障功能減弱，此外吸痰、霧化吸入等操作也增加污染的機會�？股氐牟缓侠硎褂�，導致患者菌群失調，造成耐藥菌株增加，可導致二重感染，使感染不易控制。
總之，重型顱腦損傷患者并發(fā)醫(yī)院內肺部感染因素與疾病危重度、年齡、呼吸機的使用、氣管插管或切開、吸痰、臥床時間、留置胃管、藥物使用、衛(wèi)生環(huán)境等有關。除了正確的治療外，可通過各種針對性的護理干預對策以提高重型顱腦損傷患者生存率，降低感染率及死亡率。
參考文獻
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