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PDCA循環在醫學實驗室風險管理的作用論文
摘要：探討了PDCA循環在醫學實驗室風險管理中的意義。在實驗室風險管理中引入PDCA循環方法，使住院急診檢驗周轉時間（TAT）達到風險控制目標。實驗室風險管理的每次PDCA循環關閉，進入下一周期PDCA循環，均表示實驗室風險管理有效，管理水平呈螺旋式上升，實驗室質量管理體系得到持續改進。實驗室應用PDCA循環進行風險管理能夠提高實驗室風險管理水平。
關鍵詞：醫學實驗室；實驗室風險管理；PDCA循環；住院急診檢驗；檢驗周轉時間
風險管理是通過對風險的識別、分析、評價，適時采取及時、有效的方法進行防范和控制，用最經濟、合理的方法來綜合處理風險，以實現最大安全保障的一種科學管理方法。對于實驗室質量控制來說，影響檢驗結果質量的風險存在于檢驗的全過程[1]。實驗室風險管理就是針對工作中可能出現的風險因素采取一定的措施進行識別、評估、控制和持續改進的全過程，使實驗室質量風險降到可以接受的程度，并將其控制在某一可以接受的水平上[1]。本研究旨在通過運用PDCA循環管理住院急診檢驗周轉時間（turn-aroundtime，TAT），探討該方法在醫學實驗室風險管理中的意義。
一、PDCA循環
PDCA由英語單詞plan（計劃）、do（實施）、check（評估）和action（處理）的第1個字母組成[2]。P：明確所要解決的問題或所要實現的目標，并提出實現目標的措施或方法；D：根據設計和布局進行具體運作，實現計劃中的內容；C：總結執行計劃的結果，評估哪些有效，哪些需要改進，明確效果，找出問題；A：處理評估結果，對成功的經驗加以肯定，并予以標準化，提出新的目標；對于失敗的教訓也要總結，引起重視；對于沒有解決的問題，提交到下一個PDCA循環中去解決。
二、PDCA循環在實驗室風險管理中的應用
PDCA循環在實驗室風險管理中可分為8個基本步驟[3]。見圖1。
（一）步驟1：分析現狀，找出存在的風險因素
1.識別風險，確認風險 實驗室根據詳細的檢測流程（分析前、分析中及分析后）分析現狀并列出流程圖。流程圖除考慮實驗室自身活動的風險外，還應考慮外部人員活動及使用外部提供的物品或服務所帶來的風險。如住院急診檢驗流程為：醫生開出急診醫囑→護士執行醫囑→護工運送樣本→實驗室接收樣本→樣本檢測→報告發布。完整的工作流程從醫生開出檢驗申請單起到實驗室發出報告止，整個過程復雜，涉及的范圍廣，參與的人員多。按照流程圖，從“人、機、料、法、環”（“人”不僅指實驗室工作人員和臨床醫護人員，還包括其他實驗室服務對象和供應商；“機”指實驗室的儀器設備、試劑和耗材；“料”指急診樣本；“法”指實驗室檢測、質控、結果報告發布等采用的程序和方法；“環”指實驗室環境要求）5個方面全面考慮，識別風險來源。住院急診檢驗TAT風險識別：（1）“人”：醫生是否了解急診范圍和急診檢驗結果回報時間？急診申請是否正確？護士是否及時執行醫囑？是否按照規范采集急診樣本？護工是否及時將樣本從病區運送至檢驗科？運送是否符合要求？實驗室人員資質是否符合要求？人力資源是否能夠滿足急診檢驗需要？是否及時處理樣本？操作是否符合標準作業程序文件的要求？患者是否配合？供應商是否合格？（2）“機”：實驗室儀器配置是否能夠滿足急診檢驗要求？儀器是否已校準？信息系統是否有效？實驗室試劑耗材是否充分和有效？（3）“料”：被檢測樣本是否合格？（4）“法”：檢測方法是否能夠滿足急診檢驗要求？檢測方法是否先進或足夠快？急診檢驗流程是否合理？（5）“環”：實驗室空間是否能夠滿足急診檢驗要求？環境溫、濕度，照明，通風，供水，廢物處理是否符合要求？2.收集數據，分析數據 用直觀的形式組織數據（圖表，曲線，排列圖……），分析組織好的數據，采用概率和統計等數學工具對風險現狀進行評估。從實驗室信息系統數據中統計2014年11月10至14日1周內的住院急診項目數和各個時間段的TAT。各個時間段為：A時間段，醫生申請時間到護士采集時間；B時間段，護士采集時間到護工運送時間；C時間段，護工運送時間到實驗室接收時間；D時間段，實驗室接收時間到報告發布時間。各個時間段的平均TAT分別與規定的TAT相比較，A、B、C時間段TAT要求<30min，實際平均TAT分別為37、25和62min。根據1周內急診項目數得出TAT完成率，A、B、C時間段TAT完成率分別為79%、82%和60%。D時間段不同檢測項目TAT要求不同，TAT完成率為97%。數值可用圖表或表格形式顯示。完整地描述風險：what（何事），風險呈現什么現象？where（何地），什么地方發現風險？who（何人），誰同這個風險問題有關？when（何時），風險從什么時候開始？什么時候重復發生？why（為何），這個風險為什么是重要的？how（如何），風險表現如何？用百分比、個數、時間等術語和數據量化，形成清晰的風險定義（簡稱5W1H）。如C時間段的風險（what），護工（who）接收住院（where）患者急診樣本后（when），先送該患者排隊登記做“B超”等輔助檢查，最后將樣本送至檢驗科（how），造成急診檢驗TAT延長（why）。3.設定風險控制目標 根據數據分析，確認與風險控制相關聯的目標，該目標必須經過實驗室管理層確認。目標設定需要考慮實現目標的時間和成本，即目標實現的可行性。分析前TAT涉及到檢驗前過程，無法由檢驗科直接控制，所以分析前風險控制目標設定可以較低。實驗室設定分析前TAT合格率≥80%，實驗室內TAT合格率≥95%，住院急診檢驗TAT風險控制目標A、B、C時間段≥80%，D時間段≥95%。
（二）步驟2：分析產生風險因素的原因或影響因素
可以采用因果圖（魚骨圖）等工具辨認風險產生的原因或影響因素。分辨哪些是造成這個風險的根本原因，在程度上哪些因素是重要的，哪些因素是可以解決的，哪些具體的原因是在風險控制目標中想要解決的。見圖2。
（三）步驟3：找出影響風險的主要因素
比較所有可能的原因，然后辨認直接影響實驗室質量的風險原因。如住院急診檢驗TAT各個時間段中C時間段TAT合格率最低。護工工作量大、教育培訓不足和對急診檢驗流程不熟悉是造成住院急診檢驗TAT延長的主要因素。
（四）步驟4：制定措施，提出行動計劃
措施和計劃是執行力的基礎，盡可能運用5W1H建立有效的和可操作的行動計劃。即為什么制定該措施（why）？需要達到什么目標（what）？在什么地方實施（where）？由誰負責完成（who）？什么時間完成（when）？如何完成（how）？如因為護工教育培訓不足（why），不知道急診樣本及時送檢的重要性，所以要制定急診樣本護工運送流程并進行培訓（how）。由實驗室“檢驗前管理組”人員（who）在1周內（when）制定、完善護工運送樣本流程的作業指導書，然后2周內完成對全院（where）護工的培訓。培訓后1周內完成培訓效果評價（what）。
（五）步驟5：實施行動計劃
執行風險控制措施，必要時在實施前對風險控制措施的充分性、適宜性進行評估。培訓相關人員，使其能夠按計劃中的要求執行風險控制活動。在實施過程中如有異常情況，需及時處置并記錄相關數據資料。利用“甘特圖”等工具表示將要推行的各個步驟、每個活動的起止時間和關鍵步驟間的聯系，實時反饋風險控制措施的實施情況。如實施針對C時間段TAT合格率最低問題的原因而制定的措施，12月1日制定、完善護工樣本運送流程作業指導書，12月3日完成，12月9日對全院護工進行培訓。對實施過程進行記錄，層層推進。
（六）步驟6：評估效果
通過量化指標對風險管理對策的實施效果進行評估，分析差距。有效果時，將此風險管理措施及實施過程標準化，確保通過風險控制管理將風險降低至可接受水平；無效果或沒有達到預期效果時，返回步驟4，找出問題，重新擬定風險管理對策并重新實施。培訓后C時間段平均TAT為25min，TAT完成率為90%，達到風險控制目標。
（七）步驟7：標準化，進一步推廣
對確有成效的風險管理加以肯定，培訓相關人員，執行標準化的風險管理措施（包括修訂相關程序或流程），建立新標準、新目標，進入新的PDCA循環。
（八）步驟8：在下一個改進機會中重新使用
PDCA循環找出PDCA循環尚未解決的問題，并將其轉入下一個PDCA循環中去，作為下一個循環中P的目標。住院急診檢驗TAT風險管理有效，除繼續按標準化流程進行定期培訓，要求護工按作業指導書操作外，還可將分析前TAT合格率適當調高，作為下一個循環中P的目標，或從A時間段風險管理開始新的PDCA循環。風險管理是動態的。在風險監控和評審的過程中，一些風險得到控制，一些風險在改變，一些新的風險又出現。如住院急診檢驗量增加，急診樣本集中在某一時間段送檢等TAT新風險因素的出現等。用PDCA循環進行實驗室風險管理，每個PDCA循環都有新的目標和內容，并不是在原地周而復始地運轉，而是像爬樓梯那樣，每個循環都解決一批問題，但無法解決所有問題。實驗室風險管理水平呈螺旋式上升，實驗室質量管理體系得以持續改進。
PDCA循環是動態的循環，其4個階段不是截然分開而是緊密地連成一體，甚至有時邊計劃邊執行、邊執行邊檢查、邊檢查邊總結、邊總結邊改進，循環交叉進行。實驗室風險管理工作可以在這樣的循環往復中得到有效控制。科室整體風險管理與其內部各專業組間風險管理的關系，是大環帶動小環的有機邏輯組合體。PDCA循環運用于實驗室風險管理，能夠提高實驗室風險管理的工作水平，是實驗室質量管理持續改進的有效模式。
參考文獻
[1]付仁東.淺談風險管理理論在實驗室質量控制中的運用[J].中國保健營養：下旬刊，2013，23（3）：1599.
[2]李霜.PDCA循環應用于實驗室管理[J].科技信息，2011，28（9）：537-538.
[3]孫其俊，劉艷東.實驗室風險管理的PDCA循環[J].汽車工程師，2013，40（9）：16-18.
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