從退藥現象調查談合理用藥

從退藥現象調查談合理用藥

【摘要】 目的  分析門診退藥處方特點，減少門診退藥。確�；颊哂盟幇踩�。方法  統計門 診2007年1～9月的退藥處方972張，按退藥率，退藥科室，藥物劑型，藥物種類，退藥原因進行分類。 結果  兒科退藥多，注射劑退藥多，抗生素退藥多，退藥主要原因是不良 反應和一些不合理用藥， 結論  通過分析退藥的特點，加強合理用藥可以最大程度的減少藥品不良反應，減少門診退藥，確保用藥安全、有效、合理、經濟。?
【關鍵詞】   退藥 不良反應 合理用藥?

        為進一步規范我院藥品質量管理，確保藥品的使用安全有效，就我院門診藥房2008年1月至12月退藥情況進行了統計和分析，找出對策，減少退藥現象的發生。?
        1  資料來源?
        1.1 從藥房微機管理系統中調出我院門診藥房2008年1月1日至2008年12月31日退藥處方958份，逐月統計退藥處方數量、所退藥品名稱、劑型、退藥原因、退藥科室。?
        2 結果?
        2.1 2008年1月至2008年12月取藥處方106435張，退藥處方958張，退藥率為0.90%。?
        2.2 申請退藥科室958張退藥處方涉及9個科室，兒科、急診科和婦產科退藥較多。?
        2.3 所退藥品劑型所退藥品中，注射劑623例（占623/958=65.03%），口服藥249例(占249/958=25.99%)，外用藥86例(占86/958=8.98%)。可見所退藥品中注射劑所占比例較高。?
        2.4 退藥原因 ：958張退藥處方，藥品不良反應是退藥的主要原因。?
        2.5 發生不良反應的523例中，涉及藥品主要為抗感染藥，注射用中成藥。涉及的抗感染藥主要是：β-內酰胺類抗生素、喹諾酮類抗菌藥和大環內酯類抗生素。?
        3 分析?
        3.1  藥物不良反應為退藥的首要原因 ?
        通過對退藥處方按退藥原因進行統計，結果退藥原因主要集中在不良反應、病人拒服或不要、醫生開錯、重復開方、禁忌癥等11大類，具有一定的規律性。認為提高門診診療質量，加強醫患溝通，增強醫務人員的責任心和業務技能,重視藥物的不良反應及禁忌，可有效減少門診退藥情況，減少醫患矛盾，更好地進行合理用藥。 ?
        盡管中成藥較西藥而言具有低刺激性、低副作用的特點，但其不良反應仍不可忽視，特別是某些含有毒性成分、峻烈刺激性成分的中成藥，如含馬錢子的馬錢子膠囊，含草烏的小金膠囊，含班蝥素的復方班蝥膠囊，含紅豆杉的復方紅豆杉膠囊等，臨床上易引起皮膚黏膜過敏、惡心嘔吐、腹痛、頭痛頭暈等不良反應，應該嚴格控制用法用量，飲食上忌辛辣溫熱，同時注意藥物聯用的毒性問題??［1］。 本院記錄一個不良反應病例是由于同時服用通絡開痹片和附桂骨通顆粒，兩種毒性熱性藥聯用使其血壓異常升高，十分危險。因此提示兩藥不能聯用，臨床上應避免。骨傷科口服用藥性都偏于寒涼，易傷胃氣，如金天格膠囊、頸痛顆粒、天麻壯骨膠囊、腰痹通膠囊、抗骨增生膠囊、骨疏康顆粒、金烏骨通膠囊、七厘膠囊等，臨床上多見惡心嘔吐、胃痛不適等胃腸道反應，因此發藥時應交代飯后半小時內服藥以減小胃腸刺激，脾胃虛寒患者應不用或少用，內服藥數量不可過多，盡量選擇外用制劑。外用膏藥劑不良反應也偶發，主要為皮膚過敏，如活血止痛膏、消痛貼膏、復方追風膏、代溫灸膏、外用潰瘍散、保婦康栓等，臨床上應注意過敏體質病人的用藥，同時注意藥物的寒熱性能，避免寒性病用寒藥，熱性病用熱藥導致病情加重??［2］?。 由于中成藥本身的中藥特性，臨床上對不良反應的研究還不夠成熟，很多中成藥的不良反應都尚不明確，這就更加需要醫生嚴格辨證施藥，再結合藥師的臨床反饋，對中成藥進行綜合評估，以減少不良反應的發生。?
        3.2  病人拒服或不要有多種原因 ?
　　統計得出有307例中有93例即30%的患者由于家中已有備藥而退藥，除了因為一藥多名、多劑型、多廠家或包裝相似，使部分自備藥病人向醫生轉述要配藥錯誤所致，主要原因還是由于醫患溝通不夠。特別是實施電腦處方后，很多病人看病付費后都不知道到底有哪些藥，導致漏拿少拿，配藥錯誤直到拿藥后才被發現，最終導致退藥。醫生看病后應該向病人說明配藥情況及服用方法，注意事項，及時溝通，有利于減少差錯，提高診療質量。有部分患者由于害怕出現說明書中的不良反應而拒絕服藥，針對這些患者藥劑人員應認真耐心講解用法用量及不良反應出現的原因，消除患者的疑慮。有部分患者由于某種個人喜好（如劑型喜好、廠家喜好、中藥西藥喜好等），如無診療和調配上的錯誤，原則上不得退換，藥劑人員應作好解釋和說明，提高患者的依從性。還有部分患者因希望處方外配而退藥。?
        3.3 由于醫生因素導致的退藥不容忽視 ?
　　統計得出醫生出錯中由于初次診斷錯誤復診后換他藥的有50例，劑型不符或藥名相近開錯的有124例，不對證的有22例，由于妊娠、糖尿病、高血壓等服藥禁忌而退藥的有42例。這里面有部分是由于醫生對電腦操作不熟練造成的，也有部分是由于對藥物成分、功效和禁忌不熟悉造成的。由于藥品的使用將直接影響到病人的生命健康，臨床工作中應該盡力避免。因這些原因導致退藥的首先相關醫生應該多學習，努力提高業務水平，其次筆者認為應該制定相關規章，以引起足夠的重視，同時結合臨床藥師進行用藥監督指導以減少不合理用藥。對于違規處方及時退回，從而有效降低退藥率及差錯率。

 3.4 某些特殊因素應允許退藥?
　　本著節約藥物資源，尊重體諒病患的原則，對于門診轉入病房、改變診療方法、自費轉醫保、病重或死亡導致無法服用該種藥品及費用不夠患者，在未提藥或還回的藥品包裝完好，確定在效期內且為本院所配，不影響二次利用的，建議應允許退藥。這部分退藥比例并不高，同意退藥既可節約資源，又可減輕病人負擔，同時真正體現出了醫院全心全意為人民服務的宗旨。?
        4  討論?
        4.1 2002年衛生部頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》第七章第二十八條規定：為保證患者用藥安全，藥品一經發出，除醫方責任外，不得退換。實際上在用藥過程中，患者選擇性低，大多是被動的接受，退藥多發生在出現不能耐受的不良反應或無法取得治療效果等情況下，患者中斷該藥品的使用，將剩余后續藥品退回藥房。在此過程中，患者應是無過錯方，甚至在身體和經濟上還受到了損害，不應該承擔責任。我院在此期間規范了藥房退藥制度，退藥的時間限制在調配之日起7天內，對需冷藏避光保存的藥物拒絕退換。從6月起，退藥比例略有下降。?
        4.2 退藥最多的科室是兒科、呼吸科、急診科和婦產科，兒科、急診科患者多數起病急，病情變化快，醫師開藥數量應不易過多，控制在1～3日量，最好是1日量，以便在病情變化調整治療方案時減少不必要的退藥。呼吸科退藥較多，與使用抗菌素多有關，抗菌素是治細菌性感染療效確切的藥物，又是產生不良反應尤其是過敏反應最多的藥物，β-內酰胺類抗生素雖可通過皮試避免大多數的過敏反應，但遲發性過敏反應仍然存在。建議醫師開方前詳細詢問患者的病史、過敏史、家族用藥史、以往用藥情況、身體有無其他疾病等，對于特異質體質的患者慎重選藥，必要時只開一次量，可最大限度的減少退藥。
        4.3 從退藥劑型來看，主要注射劑，尤其是用于靜點的注射劑。這與靜脈給藥方式在臨床的廣泛應用以及該用藥方法可直接進入人體循環、作用較迅速有關。靜脈給藥注射液中的pH、滲透壓、微粒、內毒素、護士配制后放置時間過長、滴注速度過快等都可能成為誘發不良反應的因素，因此，在一般情況下，臨床應首選口服給藥，僅在急救、口服給藥困難或無效的情況下，再采用靜脈給藥，這樣可以大大減少藥物如左氧氟沙星口服生物利用度高，與靜點給藥后血中濃度曲線接近??［３］?，非必要條件下宜口服給藥，既可減少不良應的發生，又可節約醫療資源，降低醫療費用。我院兒科原習慣用藥將喜炎平注射液，炎琥寧注射液靜脈滴注，曾在一周之內有數位患者出現寒顫高熱等致熱原樣反應，后改為肌肉注射后，未出現上述不良反應。?
        從退藥原因來看，藥品不良反應是退藥的主要原因。藥品不良反應的發生不僅與藥物本身和患者的個體差異有關，還與給藥方法有關。醫師應根據病情選擇適宜的給藥方法，嚴格控制給藥間隔、持續時間和療程，防止蓄積中毒，同時注意年齡、性別、妊娠及哺乳期婦女和個體差異，避免濫用誤用，并減少聯合用藥的品種數量，注意藥物相互作用和配伍禁忌［4］?。 對曾發生或可疑發生不良反應的藥應盡力防范，對于能預先估計到的藥物不良反應，可以通過調整劑量或給藥方案，或增加補救措施加以防止或糾正。?

參考文獻?
［１］國家中醫藥管理局.醫療機構藥事管理暫行規定［S］.2002：27.?
［2］ 張星.776例門診患者退藥情況分析［J］.實用藥物與臨床，2007，10(1)：63.?
［3］ 姜素椿.左氧氟沙星的臨床定位與應用［J］.臨床藥物進展，2006，4（12）：18139841.?
［4］ 耿麗.中藥注射劑監床不良原因分析［J］.中華實用醫學，2003，5（8）：114.

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